Фибрилляция желудочков и асистолия: как ЭКГ помогает в ходе реанимации

В критической ситуации, когда сердце внезапно останавливается, ключевую роль в спасении жизни играет быстрая и точная диагностика. Именно электрокардиограмма (ЭКГ) в ходе реанимации позволяет врачам мгновенно определить причину остановки кровообращения, будь то фибрилляция желудочков или асистолия, и выбрать единственно верную тактику. Понимание данных ЭКГ — это не просто формальность, а фундаментальная основа, от которой напрямую зависит, будет ли следующий шаг реанимационной бригады эффективным.

Что такое фибрилляция желудочков и асистолия

Это два совершенно разных состояния, которые приводят к одному результату — остановке кровообращения. Важно понимать их принципиальное различие, так как от этого зависит выбор метода реанимации. Эти состояния не являются синонимами и требуют кардинально разного подхода.

• Фибрилляция желудочков (ФЖ) — это хаотичное, асинхронное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков сердца с частотой 400–600 в минуту. При этом сердце не сокращается как единый насос, а скорее «трепещет». Кровообращение полностью прекращается. Можно сказать, что это состояние «электрического хаоса» в сердце, при котором электрическая активность есть, но она абсолютно беспорядочна.
• Асистолия — это полное прекращение электрической и механической активности сердца. На мониторе это выглядит как прямая линия. Сердце не сокращается совсем, насосная функция отсутствует. Это состояние «электрической тишины», которое указывает на отсутствие каких-либо импульсов, способных вызвать сокращение.

Оба состояния приводят к клинической смерти, но фибрилляция желудочков, особенно если она возникла недавно, оставляет больше шансов на успешное восстановление сердечного ритма при правильных и своевременных действиях.

Ключевая роль электрокардиограммы в определении ритма

Электрокардиограмма является главным инструментом для дифференциальной диагностики во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Без данных ЭКГ реанимационная бригада действует практически вслепую. Определить на ощупь или по другим признакам, что именно происходит с сердцем — ФЖ или асистолия, — невозможно, так как в обоих случаях пульс на крупных артериях отсутствует.

ЭКГ позволяет разделить все ритмы при остановке сердца на две большие группы:

1. Шоковые ритмы (требующие дефибрилляции): к ним относятся фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.
2. Нешоковые ритмы (не требующие дефибрилляции): это асистолия и электрическая активность без пульса.

Именно это разделение, основанное на анализе кривой на мониторе, определяет весь дальнейший алгоритм действий. Электрокардиограмма дает ответ на главный вопрос: нужен ли сердцу электрический разряд (дефибрилляция) или нет. Ошибочное решение может не только не помочь, но и усугубить состояние пациента.

Визуальные отличия на ЭКГ: шоковые и нешоковые ритмы

На мониторе дефибриллятора или кардиомонитора фибрилляция желудочков и асистолия выглядят совершенно по-разному. Умение быстро и правильно интерпретировать эту картину — базовый навык любого реаниматолога. Разница в тактике лечения этих состояний фундаментальна.

Для наглядности приведем основные характеристики и соответствующие им действия в таблице.

Часто возникает вопрос: почему при асистолии, которую показывают в кино как прямую линию, нельзя применять дефибриллятор? Ответ прост. Дефибрилляция — это не «запуск» остановившегося сердца. Это попытка «перезагрузить» его, прекратив хаотическую электрическую активность (как при ФЖ), чтобы собственный водитель ритма сердца смог взять управление на себя. При асистолии нет никакой электрической активности, которую можно было бы прекращать. Попытка нанести разряд по сердцу в состоянии асистолии бессмысленна и даже вредна, так как может повредить миокард.

Алгоритм действий реанимационной бригады на основе данных ЭКГ

Данные электрокардиограммы встроены в международные и национальные протоколы сердечно-легочной реанимации. Весь процесс реанимации цикличен и состоит из двухминутных отрезков, после каждого из которых проводится анализ ритма по ЭКГ.

Вот как выглядит упрощенный алгоритм, который напрямую зависит от показаний электрокардиограммы:

• Цикл 1: Начало реанимации. При констатации остановки кровообращения немедленно начинаются компрессии грудной клетки. Параллельно подключаются электроды дефибриллятора-монитора.
• Анализ ритма (пауза в компрессиях не более 10 секунд). Бригада смотрит на монитор.
• Сценарий А: Обнаружена фибрилляция желудочков. Подается команда «Всем отойти!», наносится электрический разряд (дефибрилляция). Сразу после разряда, не проверяя пульс, возобновляются компрессии грудной клетки на 2 минуты.
• Сценарий Б: Обнаружена асистолия. Дефибрилляция не проводится. Немедленно возобновляются компрессии грудной клетки на 2 минуты. В ходе этого цикла вводится адреналин.
• Конец цикла (через 2 минуты). Снова проводится короткий анализ ритма по ЭКГ, и в зависимости от увиденного на мониторе выбирается дальнейший сценарий — А или Б.

Этот цикл повторяется до тех пор, пока не появится организованный сердечный ритм с пульсом либо до принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий.

Возможные ошибки и артефакты на электрокардиограмме

Даже в такой критической ситуации важно сохранять трезвый ум и помнить о возможных технических ошибках, которые могут исказить картину на ЭКГ. Неправильная интерпретация может привести к фатальным последствиям.

Самый частый и опасный артефакт — это ложная асистолия. Прямая линия на мониторе может быть вызвана не только истинной остановкой сердца, но и техническими проблемами:

• Отсоединились электроды от пациента.
• Поврежден кабель пациента.
• Выбран не тот канал (отведение) на мониторе.
• Установлен слишком низкий уровень усиления сигнала (амплитуды).

Поэтому протоколы требуют, чтобы перед констатацией асистолии реанимационная бригада быстро проверила все контакты, увеличила усиление сигнала на мониторе и, если возможно, сменила отведение (посмотрела на электрическую активность сердца под другим «углом»). Это простое правило помогает избежать отказа от дефибрилляции у пациента с фибрилляцией желудочков, которую ошибочно приняли за асистолию из-за технической неисправности.

Список литературы

1. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др. Сердечно-легочная реанимация. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2019.
2. Perkins G.D., Graesner J.T., Semeraro F., et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 1–60.
3. Panchal A.R., Bartos J.A., Cabañas J.G., et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. — 2020. — Vol. 142 (16 Suppl. 2). — S366–S468.
4. Сумин С.А. Неотложные состояния. Учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016. — 864 с.
5. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.