Современные методы обезболивания после операции на сердце

Операция на сердце, или кардиохирургическое вмешательство, является сложным и важным этапом в лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний. После такого серьёзного испытания для организма вполне естественным является возникновение болевых ощущений, интенсивность которых может варьироваться. Современная анестезиология-реаниматология достигла значительных успехов в управлении послеоперационной болью, предлагая комплексные и эффективные подходы. Цель адекватного обезболивания не только в обеспечении комфорта пациента, но и в ускорении его восстановления, снижении риска осложнений и улучшении качества жизни в раннем послеоперационном периоде.

Почему возникает боль после кардиохирургии и чем она опасна

Боль после операции на сердце — это комплексное явление, вызванное травмой тканей во время хирургического вмешательства, включая разрез грудной клетки (стернотомию), манипуляции с органами и установку дренажей. Интенсивность болевого синдрома зависит от многих факторов, таких как объём операции, индивидуальный болевой порог пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Неадекватное или недостаточное обезболивание после операции на сердце может иметь серьёзные негативные последствия. Оно приводит к повышению уровня стресса, что негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Сильная боль препятствует глубокому дыханию и эффективному откашливанию, увеличивая риск лёгочных осложнений, таких как пневмония. Пациент становится менее подвижным, что замедляет восстановление, способствует развитию пролежней и венозных тромбозов. Кроме того, плохо контролируемая острая боль может трансформироваться в хронический болевой синдром, значительно ухудшая качество жизни в долгосрочной перспективе. Поэтому своевременное и эффективное управление болью является чрезвычайно важным аспектом послеоперационного ухода.

Принципы современного обезболивания: мультимодальный подход

Мультимодальное обезболивание, или комплексный подход к управлению болью, является основой современной анестезиологии-реаниматологии, особенно после таких серьёзных вмешательств, как операция на сердце. Этот подход подразумевает одновременное использование нескольких методов и классов обезболивающих препаратов, которые действуют на различные механизмы возникновения и проведения боли.

Преимущество мультимодального подхода заключается в его синергетическом эффекте: комбинация различных агентов позволяет добиться более выраженного анальгетического эффекта при использовании меньших доз каждого отдельного препарата. Это значительно снижает риск развития побочных эффектов, характерных для каждого класса лекарств. Например, сочетание опиоидных анальгетиков с неопиоидными и местными анестетиками позволяет уменьшить общую дозу опиоидов, минимизируя их побочные действия, такие как тошнота, запоры, угнетение дыхания и седация. Такой комплексный план обезболивания разрабатывается индивидуально для каждого пациента анестезиологом-реаниматологом с учётом вида операции, общего состояния здоровья и индивидуальных особенностей.

Фармакологические методы обезболивания

Фармакологические методы составляют основу послеоперационного обезболивания и включают широкий спектр препаратов, применяемых как системно, так и регионарно. Выбор конкретного метода и комбинации препаратов зависит от многих факторов, включая характер операции на сердце, интенсивность болевого синдрома и общее состояние здоровья пациента.

Системная анальгезия

Системная анальгезия подразумевает введение обезболивающих препаратов в кровь, откуда они распространяются по всему организму, воздействуя на центральную нервную систему. Этот метод является наиболее распространённым и может быть использован как самостоятельно, так и в комбинации с регионарными техниками.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики, такие как морфин, фентанил или промедол, являются мощными обезболивающими средствами, которые воздействуют на опиоидные рецепторы в головном и спинном мозге, эффективно блокируя болевые сигналы. Они применяются для купирования сильной и очень сильной боли. Многие пациенты опасаются развития зависимости от опиоидов. Важно понимать, что при краткосрочном применении для купирования острой послеоперационной боли под строгим медицинским контролем риск развития зависимости минимален. Медицинский персонал тщательно контролирует дозировку и продолжительность применения этих препаратов, чтобы обеспечить адекватное обезболивание с минимальными побочными эффектами.

Неопиоидные анальгетики

К неопиоидным анальгетикам относятся парацетамол (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как кеторолак или ибупрофен. Эти препараты действуют путём подавления воспалительной реакции и синтеза веществ, вызывающих боль. Они используются для купирования умеренной боли или в комбинации с опиоидами для усиления анальгетического эффекта и снижения потребности в опиоидах. НПВП эффективны для уменьшения как соматической (от разреза), так и висцеральной (от внутренних органов) боли. Однако их применение требует осторожности у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, почек или повышенным риском кровотечений.

Регионарные методы обезболивания

Регионарные методы обезболивания заключаются во введении местного анестетика непосредственно в область нервов или нервных сплетений, отвечающих за иннервацию оперируемой области. Это позволяет достичь высокоэффективного обезболивания в конкретной зоне, значительно снижая или полностью устраняя болевые ощущения. Преимущества регионарных методов включают снижение потребности в системных опиоидах, меньшее количество побочных эффектов, лучшее качество анальгезии и более быстрое восстановление.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, или эпидуральная блокада, является одним из наиболее эффективных методов обезболивания после обширных операций, включая некоторые виды кардиохирургических вмешательств. Суть метода заключается во введении тонкого катетера в эпидуральное пространство позвоночника (область вокруг спинного мозга) и последующем введении местного анестетика, часто в комбинации с низкими дозами опиоидов. Это вызывает временную блокаду нервных импульсов, передающих боль от оперированной области к головному мозгу.

Преимущества эпидуральной анестезии при операции на сердце включают превосходное обезболивание грудной клетки, улучшение функции лёгких за счёт облегчения дыхания и кашля, снижение стрессовой реакции организма на боль и улучшение кровообращения в миокарде. Однако этот метод не всегда применим и имеет ряд противопоказаний, таких как нарушения свёртываемости крови или инфекции. Риски включают кровотечения, инфекции, головную боль и, очень редко, неврологические осложнения. Решение о применении эпидуральной анальгезии принимается анестезиологом после тщательной оценки всех показаний и противопоказаний.

Паравертебральная блокада

Паравертебральная блокада — это регионарный метод обезболивания, при котором местный анестетик вводится в область рядом с позвоночником, блокируя нервы, выходящие из спинного мозга, до того, как они достигнут грудной клетки. Этот метод обеспечивает одностороннее обезболивание грудной стенки, что может быть полезно после торакотомии (разреза грудной клетки). Паравертебральная блокада имеет меньше рисков, чем эпидуральная анестезия, но может быть менее эффективна для двусторонней боли, возникающей после стернотомии (продольного разреза грудины).

Блокады периферических нервов и фасциальных пространств

В последние годы активно развиваются методы блокад периферических нервов и фасциальных пространств грудной стенки, которые обеспечивают эффективное обезболивание с минимальным системным воздействием. К ним относятся:

• ПЕКС-блокады (пекторальные нервные блокады): Блокады грудных нервов, которые обеспечивают анальгезию передней и боковой поверхности грудной клетки.
• СЕРРАТУС-блокады (блокада плоскости передней зубчатой мышцы): Блокада, направленная на нервы, иннервирующие боковую поверхность грудной клетки.
• Инфильтрация раны: Введение местного анестетика непосредственно в ткани вокруг хирургического разреза, что обеспечивает локальное обезболивание в течение нескольких часов после операции.

Эти методы обладают хорошим профилем безопасности и могут значительно улучшить качество обезболивания после операции на сердце, особенно при сочетании с системной анальгезией.

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) или PCA

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА), известная также как PCA (англ. Patient-Controlled Analgesia – анальгезия, контролируемая пациентом), представляет собой инновационный и очень эффективный метод системного обезболивания, который даёт пациенту возможность самостоятельно управлять введением опиоидных анальгетиков. Специальный насос, подключённый к внутривенному катетеру, настроен таким образом, чтобы пациент мог нажать кнопку и получить небольшую, заранее определённую дозу препарата. При этом в аппарате запрограммированы безопасные интервалы между дозами и максимальные суточные лимиты, что исключает передозировку.

Преимущество КПА заключается в том, что пациент получает обезболивающее именно тогда, когда ощущает боль, и в той мере, которая необходима, не дожидаясь медсестру. Это обеспечивает более быстрый и стабильный контроль болевого синдрома, улучшает комфорт пациента, снижает его тревожность и позволяет более активно участвовать в реабилитации. Многие пациенты отмечают, что с КПА они чувствуют себя более контролирующими ситуацию и менее зависимыми от медицинского персонала в вопросах обезболивания.

Нефармакологические методы поддержки

Помимо медикаментозных подходов, нефармакологические методы играют важную роль в комплексном управлении послеоперационной болью и ускорении восстановления после операции на сердце. Эти методы направлены на снижение общего уровня дискомфорта, улучшение психоэмоционального состояния и активацию собственных ресурсов организма.

К ним относятся:

• Ранняя мобилизация: Под контролем медицинского персонала пациента начинают осторожно поднимать, сажать и даже ходить уже через несколько дней после операции. Это не только улучшает кровообращение и предотвращает осложнения, но и помогает отвлечься от боли, повышает мышечный тонус и психологически настраивает на восстановление.
• Дыхательная гимнастика: Глубокие дыхательные упражнения и тренировки с дыхательными аппаратами помогают расширить лёгкие, предотвратить застойные явления и снизить риск пневмонии. Несмотря на дискомфорт, регулярное выполнение дыхательной гимнастики значительно улучшает самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.
• Психоэмоциональная поддержка: Беседы с психологом, релаксационные техники, прослушивание спокойной музыки, а также поддержка со стороны семьи и друзей играют огромную роль. Тревога и страх могут усиливать восприятие боли, поэтому создание комфортной и поддерживающей атмосферы крайне важно.
• Физиотерапевтические процедуры: В некоторых случаях могут быть рекомендованы мягкие физиотерапевтические воздействия, направленные на улучшение кровообращения и уменьшение отёка в области раны.

Сочетание этих методов с адекватной фармакологической анальгезией создаёт оптимальные условия для эффективного обезболивания и скорейшего восстановления после операции на сердце.

Оценка боли и индивидуальный план обезболивания

Эффективное обезболивание невозможно без регулярной и точной оценки уровня болевого синдрома. Медицинский персонал использует специальные инструменты и шкалы, чтобы получить объективную информацию о том, насколько сильно пациент ощущает боль. Важно, чтобы пациент активно участвовал в этом процессе, так как только он может сообщить о своих ощущениях.

Для оценки боли чаще всего используются следующие шкалы:

На основании полученных данных о текущей интенсивности боли, её характере, а также реакции на уже введённые препараты, анестезиолог-реаниматолог корректирует индивидуальный план обезболивания. Это может включать изменение дозировки, добавление или отмену препаратов, а также использование дополнительных методов. Ваша задача — честно сообщать о своих ощущениях, не стесняться говорить, если боль усилилась или, наоборот, уменьшилась. Активное участие пациента в процессе оценки и управления болью значительно повышает эффективность анальгезии и ускоряет процесс выздоровления.

Возможные побочные эффекты обезболивающих и как их контролировать

Применение обезболивающих препаратов, особенно мощных опиоидных анальгетиков, может сопровождаться рядом побочных эффектов. Несмотря на то что медицинский персонал делает всё возможное для их минимизации, важно знать, на что обращать внимание, и незамедлительно сообщать о любых изменениях в самочувствии.

Наиболее распространённые побочные эффекты включают:

• Тошнота и рвота: Часто возникают при применении опиоидов. Существуют специальные противорвотные препараты, которые могут быть назначены для облегчения этих симптомов.
• Седация (сонливость) и угнетение дыхания: Опиоиды могут вызывать сонливость и замедление дыхания. Медицинский персонал постоянно контролирует ваше дыхание и уровень сознания, чтобы своевременно принять меры.
• Запоры: Это распространённый побочный эффект опиоидов, так как они замедляют моторику кишечника. Для профилактики и лечения запоров назначаются специальные слабительные средства, а также рекомендуется ранняя мобилизация и адекватный питьевой режим.
• Зуд: Может возникать как реакция на опиоиды. В некоторых случаях применяются антигистаминные препараты для его облегчения.
• Головокружение: Может быть связано с анальгетиками или изменением положения тела.
• Задержка мочеиспускания: Иногда встречается при регионарных методах обезболивания (например, эпидуральной анестезии).

Если вы испытываете любой из этих симптомов или замечаете другие необычные ощущения, обязательно сообщите об этом своему врачу или медицинской сестре. Современные подходы к послеоперационному обезболиванию включают не только купирование боли, но и активное управление побочными эффектами, чтобы обеспечить максимально комфортное и безопасное восстановление. Ваше активное взаимодействие с медицинским персоналом поможет быстрее и эффективнее справиться с любыми нежелательными проявлениями.

Путь к восстановлению: как активное участие пациента влияет на обезболивание

Процесс восстановления после операции на сердце является комплексным и требует не только профессионализма медицинского персонала, но и активного участия самого пациента. Ваше отношение к обезболиванию, готовность сотрудничать и выполнять рекомендации играют ключевую роль в достижении наилучших результатов.

Вот несколько важных аспектов вашего участия:

• Открытое общение: Не стесняйтесь говорить о своей боли. Регулярно сообщайте медицинскому персоналу об интенсивности болевых ощущений, используя предложенные шкалы. Если боль меняет свой характер, усиливается или ослабевает, обязательно сообщайте об этом. Только так врачи смогут своевременно скорректировать план обезболивания.
• Соблюдение рекомендаций: Выполняйте все предписания врачей и медицинских сестёр относительно приёма лекарств, дыхательной гимнастики, ранней мобилизации и других процедур. Эти меры направлены на ваше скорейшее выздоровление.
• Активное использование КПА (PCA): Если вам предложена контролируемая пациентом анальгезия, используйте её по назначению. Не бойтесь нажимать кнопку, когда чувствуете боль. Аппарат настроен таким образом, чтобы предотвратить передозировку, а своевременное купирование боли значительно улучшит ваше самочувствие.
• Психологический настрой: Позитивный настрой и вера в выздоровление могут значительно облегчить перенесение боли. Постарайтесь сосредоточиться на достижении маленьких целей каждый день и не стесняйтесь просить о поддержке близких или психолога.
• Своевременное информирование о побочных эффектах: Если вы чувствуете тошноту, зуд, головокружение или другие неприятные ощущения, не терпите их. Сообщите об этом медицинскому персоналу, чтобы они могли принять меры по их облегчению.

Ваше активное и ответственное участие в процессе обезболивания и реабилитации после операции на сердце является залогом успешного и скорейшего восстановления. Помните, что вы не одни на этом пути, и команда медицинских специалистов всегда готова вам помочь.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
2. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание: современные подходы // Русский медицинский журнал. — 2014. — Т. 22 (1). — С. 58-64.
3. Клинические рекомендации «Острая боль». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — М., 2018.
4. Macintyre P.E., Schug S.A., Scott D.A. et al. Acute Pain Management: Scientific Evidence, 4th ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 2015.
5. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012; 116(2):248-73.