Анестезия у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка

Переживания по поводу предстоящей операции и анестезии — это естественная реакция. Особенно когда речь идет о наличии серьезного заболевания сердца, такого как низкая фракция выброса левого желудочка. Низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) означает, что основная насосная камера сердца работает недостаточно эффективно, выбрасывая меньший объем крови, чем необходимо для полноценного кровоснабжения организма. Это состояние требует особого внимания и крайне тщательного подхода к выбору и проведению анестезии, чтобы обеспечить максимальную безопасность и предотвратить возможные осложнения. В этой статье мы подробно разберем, как современные методы анестезиологии позволяют минимизировать риски и пройти через операцию с уверенностью.

Что такое низкая ФВ левого желудочка и почему это важно для анестезии?

Низкая фракция выброса левого желудочка — это состояние, при котором способность левого желудочка сердца (основной камеры, перекачивающей кровь по всему организму) эффективно сокращаться и выбрасывать кровь снижена. Фракция выброса (ФВ) измеряет процент крови, которая выбрасывается из желудочка при каждом сокращении. В норме этот показатель составляет 55–70%. Если фракция выброса левого желудочка снижена (обычно менее 40–50%), это свидетельствует о сердечной недостаточности. Для анестезиолога этот показатель критически важен, поскольку он прямо указывает на резервы сердечно-сосудистой системы и ее способность адаптироваться к стрессу, вызванному операцией и применяемыми препаратами.

Снижение насосной функции сердца ведет к ряду патофизиологических изменений, которые необходимо учитывать при анестезиологическом обеспечении. К ним относятся: уменьшение сердечного выброса, повышение давления в легочных сосудах, застой крови в легких, снижение перфузии (кровоснабжения) органов, а также повышенная чувствительность к изменениям объема циркулирующей крови и вазоактивным препаратам. Анестезия и хирургическое вмешательство могут значительно усугубить эти состояния, вызывая резкое снижение артериального давления, развитие аритмий или острой сердечной недостаточности. Понимание этих механизмов позволяет врачу-анестезиологу разработать индивидуальный план, направленный на поддержание стабильной гемодинамики и адекватного кровоснабжения органов на протяжении всего периода операции и после нее.

Ключевые риски анестезии при низкой ФВ левого желудочка

Пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка имеют повышенный риск развития осложнений во время и после анестезии, что обусловлено их ограниченными сердечными резервами. Основные риски связаны с неспособностью сердца адекватно реагировать на изменения, вызванные операционным стрессом, кровопотерей, введением анестетиков и изменениями водно-электролитного баланса.

Основные риски, которые тщательно учитываются анестезиологом:

• Декомпенсация сердечной недостаточности. Это может проявляться нарастанием одышки, отеком легких, значительным снижением артериального давления или его резким повышением.
• Развитие аритмий. Нарушения ритма сердца, как правило, возникают из-за дисбаланса электролитов, гипоксии или прямого кардиодепрессивного действия некоторых анестетиков.
• Артериальная гипотензия. Чрезмерное падение артериального давления может привести к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов, таких как мозг, почки и само сердце, что увеличивает риск инсульта, почечной недостаточности и инфаркта миокарда.
• Почечная недостаточность. Снижение почечного кровотока из-за низкой фракции выброса и эпизодов гипотензии может привести к острой почечной недостаточности.
• Повышенная летальность. К сожалению, все перечисленные риски в совокупности увеличивают общую вероятность неблагоприятного исхода операции у этой категории пациентов.

Прогнозирование и профилактика этих осложнений являются краеугольным камнем в работе анестезиолога, поэтому предоперационная подготовка и тщательный интраоперационный мониторинг играют решающую роль.

Подготовка к анестезии у пациентов с низкой ФВ: всесторонний подход

Тщательная предоперационная подготовка является залогом успешного анестезиологического обеспечения у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. Этот этап направлен на максимальную оптимизацию состояния сердечно-сосудистой системы и минимизацию возможных рисков. Вы и ваша лечащая команда будете работать вместе, чтобы стабилизировать ваше состояние до операции.

Ключевые аспекты предоперационной подготовки включают:

• Оценка текущего состояния: проводится комплексное обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) для точной оценки фракции выброса левого желудочка, рентгенографию грудной клетки, лабораторные анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма) и мочи. Также оценивается функциональный статус пациента, толерантность к физической нагрузке.
• Оптимизация медикаментозной терапии: важно, чтобы ваша сердечная недостаточность была максимально компенсирована. Это может включать коррекцию дозировок уже принимаемых препаратов (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) или назначение новых. Цель — достичь оптимального артериального давления, сердечного ритма, уменьшить застойные явления.
• Коррекция сопутствующих состояний: анемия (снижение уровня гемоглобина), электролитные нарушения (особенно калия и натрия), нарушения функции почек или щитовидной железы могут усугубить течение сердечной недостаточности и должны быть скорректированы до операции.
• Оценка сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания почек — все эти состояния требуют дополнительной стабилизации.
• Прекращение или коррекция приема антикоагулянтов: при необходимости ваш врач даст рекомендации по временному прекращению приема препаратов, разжижающих кровь, с учетом рисков тромбозов и кровотечений.
• Консультации специалистов: кроме кардиолога и анестезиолога, могут потребоваться консультации других специалистов, например пульмонолога или эндокринолога, для комплексной оценки и подготовки.

Важно четко следовать всем рекомендациям врачей на этом этапе, так как от этого зависит ваша безопасность во время операции.

Выбор метода анестезии при низкой ФВ левого желудочка: индивидуальные решения

Выбор метода анестезии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка является одним из наиболее ответственных решений анестезиолога. Оно принимается на основе множества факторов: типа операции, ее длительности, общего состояния пациента, степени компенсации сердечной недостаточности, а также наличия сопутствующих заболеваний. Цель — минимизировать негативное влияние анестетиков на миокард, поддержать стабильную гемодинамику и обеспечить адекватное обезболивание.

Общие подходы к выбору анестезии:

Выбор конкретных анестетиков также крайне важен. Предпочтение отдается препаратам, которые минимально влияют на сократимость миокарда и системное сосудистое сопротивление. Например, для индукции могут быть выбраны этомидат или небольшие дозы кетамина, которые поддерживают стабильную гемодинамику. Опиоиды (фентанил, суфентанил) используются для анальгезии с осторожностью, чтобы избежать брадикардии и гипотензии. Релаксанты подбираются с учетом их минимального влияния на сердечно-сосудистую систему.

Интраоперационное ведение и мониторинг: контроль каждого параметра

Во время операции у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка анестезиолог осуществляет непрерывный и углубленный мониторинг, чтобы незамедлительно реагировать на любые изменения в состоянии организма. Цель такого пристального наблюдения — поддерживать стабильную гемодинамику, адекватное кровоснабжение органов и предотвращать развитие осложнений.

Основные параметры, подлежащие мониторингу:

• Электрокардиография (ЭКГ). Непрерывный мониторинг сердечного ритма и выявление ишемических изменений.
• Неинвазивное и инвазивное артериальное давление (АД). Постоянный контроль АД, часто с использованием артериального катетера для точных и непрерывных измерений, что особенно важно при нестабильной гемодинамике.
• Центральное венозное давление (ЦВД). Позволяет оценить объем циркулирующей крови и венозный возврат к сердцу, что важно для предотвращения перегрузки объемом или гиповолемии.
• Пульсоксиметрия. Измерение насыщения крови кислородом (сатурации), критически важный показатель адекватного газообмена.
• Капнография. Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что позволяет оценить эффективность вентиляции легких.
• Диурез. Контроль объема выделяемой мочи является индикатором почечной перфузии и общего состояния кровообращения.
• Температура тела. Предотвращение гипотермии, которая может усугубить сердечную недостаточность.
• Расширенный гемодинамический мониторинг. В некоторых случаях, особенно при обширных операциях, могут использоваться специальные устройства для непрерывного измерения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и других параметров для более точного управления гемодинамикой.

На основании этих данных анестезиолог корректирует дозы анестетиков, объем вводимых растворов, при необходимости применяет вазопрессоры (препараты, повышающие АД) или инотропные средства (препараты, улучшающие сократимость миокарда). Каждый шаг тщательно обдумывается, чтобы максимально защитить ваше сердце.

Послеоперационное обезболивание и контроль состояния

Период после операции не менее важен, чем сама анестезия. Для пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка правильное послеоперационное ведение и обезболивание имеют решающее значение для предотвращения осложнений и быстрого восстановления. Цель — минимизировать стрессовую реакцию организма на боль, которая может привести к повышению артериального давления, увеличению нагрузки на сердце и риску декомпенсации сердечной недостаточности.

Основные принципы послеоперационного ведения:

• Адекватное обезболивание. Это один из главных приоритетов. Боль является мощным стрессовым фактором, который увеличивает потребление кислорода миокардом. Используются различные методы обезболивания, включая продленную регионарную анестезию (например, через эпидуральный катетер), внутривенное введение опиоидов с контролируемой пациентом анальгезией (КПА) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), если нет противопоказаний.
• Продолжение мониторинга. В раннем послеоперационном периоде продолжается тщательный мониторинг жизненно важных показателей (ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация, диурез). Пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка часто нуждаются в наблюдении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
• Поддержание стабильной гемодинамики. При необходимости продолжается инфузионная терапия, коррекция электролитов, поддержка артериального давления и сердечного выброса с помощью медикаментов.
• Контроль за объемом циркулирующей крови. Важно избегать как обезвоживания (гиповолемии), так и избыточного введения жидкости, которое может привести к отеку легких.
• Профилактика осложнений. Активно проводятся мероприятия по профилактике тромбоэмболических осложнений, инфекций, а также ранней мобилизации пациента, если это позволяет его состояние и характер операции.
• Возобновление кардиологической терапии. После стабилизации состояния возобновляется прием препаратов, которые пациент принимал до операции, и при необходимости их дозировки корректируются.

Командная работа анестезиологов, кардиологов, хирургов и медицинских сестёр обеспечивает непрерывность и высокое качество ухода, что является залогом успешного восстановления.

Заключение: безопасность и уверенность

Анестезия у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка — это сложная, но вполне решаемая задача для современной медицины. Важно понимать, что каждый случай индивидуален и успех зависит от глубокого понимания патофизиологии сердечной недостаточности, тщательной предоперационной подготовки, грамотного выбора метода анестезии и непрерывного интраоперационного и послеоперационного мониторинга.

Современные анестезиологические подходы в сочетании с передовыми технологиями и лекарственными средствами позволяют значительно снизить риски и обеспечить безопасность даже для пациентов с серьезными заболеваниями сердца. Ваша задача — довериться своей медицинской команде, следовать всем рекомендациям и не стесняться задавать вопросы. Помните, что каждый специалист, участвующий в вашем лечении, стремится к одной цели: обеспечить вам максимальную безопасность и помочь пройти через операцию с наименьшим стрессом и наилучшим результатом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Сердечная недостаточность (острая и хроническая). Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов. 2020.
2. Руководство по анестезиологии / под ред. А. А. Бунятяна. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МИА, 2013.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6th Edition / Базовая и клиническая анестезиология. Дж. Морган, М. С. Мэгид. – М.: БИНОМ, 2014.