Ондансетрон и его аналоги: стандарт профилактики послеоперационной тошноты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одно из самых частых и неприятных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств. Она способна значительно ухудшить самочувствие пациента, замедлить процесс восстановления и даже привести к серьезным проблемам, таким как обезвоживание или разрыв швов. Современная анестезиология достигла больших успехов в минимизации этих рисков, и ключевую роль в этом играет ондансетрон — препарат, который стал золотым стандартом в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты. Понимание принципов его действия и применения, а также знание его аналогов, поможет вам осознанно подойти к периоду восстановления и минимизировать дискомфорт.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) и почему она возникает

Послеоперационная тошнота и рвота представляют собой неприятные ощущения и рефлекторные акты, развивающиеся в течение первых 24–48 часов после операции. Это состояние не только крайне дискомфортно для пациента, но и может задерживать выписку из стационара, приводить к таким осложнениям, как дегидратация, нарушение электролитного баланса, аспирация желудочного содержимого, а также повышать риск кровотечения в области операционного поля и расхождения швов. Частота встречаемости ПОТР, по разным данным, колеблется от 20% до 30% среди всех пациентов, перенесших общую анестезию, и может достигать 70–80% в группах высокого риска. Возникновение послеоперационной тошноты и рвоты обусловлено комплексным взаимодействием различных факторов. Основные из них включают воздействие анестетиков, в частности, ингаляционных (например, севофлуран, изофлуран) и внутривенных препаратов (особенно опиоидных анальгетиков, часто используемых для обезболивания во время и после операции). Сама хирургическая травма, особенно при операциях на органах брюшной полости, головном мозге, а также в офтальмологии и ЛОР-хирургии, также является мощным стимулом. Кроме того, индивидуальные особенности пациента играют ключевую роль. Ниже представлена таблица с основными факторами риска развития послеоперационной тошноты и рвоты: Учитывая эти факторы, анестезиологи перед операцией проводят оценку риска ПОТР, чтобы своевременно назначить адекватную профилактику.

Ондансетрон: механизм действия и ключевая роль в профилактике ПОТР

Ондансетрон является одним из наиболее эффективных и широко используемых препаратов для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, а также тошноты, вызванной химиотерапией. Его высокая эффективность обусловлена специфическим механизмом действия, который направлен на ключевые звенья патогенеза рвотного рефлекса. Ондансетрон относится к группе селективных антагонистов 5-HT3 рецепторов (рецепторов серотонина типа 3). Механизм действия ондансетрона заключается в блокировании серотониновых рецепторов 5-HT3, расположенных как в центральной нервной системе (в хеморецепторной триггерной зоне ствола мозга), так и в периферической нервной системе (на окончаниях блуждающего нерва в желудочно-кишечном тракте). Во время операции и после неё, особенно под воздействием анестетиков, хирургической травмы и опиоидных анальгетиков, происходит высвобождение серотонина из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки кишечника. Этот серотонин активирует 5-HT3 рецепторы, что приводит к передаче импульсов к рвотному центру и развитию тошноты и рвоты. Блокируя эти рецепторы, ондансетрон прерывает цепочку сигналов, эффективно предотвращая нежелательные реакции. Ключевая роль ондансетрона в профилактике ПОТР связана с несколькими его преимуществами:

• Высокая эффективность: Препарат доказал свою способность значительно снижать частоту и тяжесть послеоперационной тошноты и рвоты.
• Быстрое начало действия: При внутривенном введении ондансетрон начинает действовать очень быстро, что позволяет использовать его непосредственно перед окончанием операции или после индукции анестезии для оптимальной профилактики.
• Благоприятный профиль безопасности: Ондансетрон хорошо переносится большинством пациентов, а его побочные эффекты обычно легкие и преходящие.
• Широкое применение: Препарат одобрен и рекомендован ведущими мировыми и национальными анестезиологическими обществами в качестве препарата первой линии для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Благодаря этим свойствам ондансетрон стал неотъемлемой частью стандартных протоколов профилактики ПОТР в большинстве клиник.

Как применяется ондансетрон: дозировки и время введения

Эффективность ондансетрона в значительной степени зависит от правильного выбора дозировки и своевременности его введения. Целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является предотвращение ее возникновения, а не лечение уже развившегося состояния, поэтому препарат обычно вводят до или во время операции. Стандартные рекомендации по применению ондансетрона для профилактики ПОТР включают следующие подходы:

• Дозировка: Для взрослых пациентов обычно используется разовая доза 4 мг. В некоторых случаях, особенно у пациентов с высоким риском, доза может быть увеличена до 8 мг. Для детей дозировка рассчитывается на основе массы тела, обычно 0,1 мг/кг.
• Время введения: Наиболее эффективным считается введение ондансетрона перед индукцией анестезии (до начала операции) или непосредственно перед ее окончанием, до выведения пациента из наркоза. Такой подход позволяет достичь максимальной концентрации препарата в крови к моменту, когда факторы, вызывающие тошноту и рвоту, начинают действовать наиболее интенсивно. Если препарат вводится слишком рано, его эффект может ослабнуть к критическому моменту. В случае, если послеоперационная тошнота или рвота все же возникает, может быть введена дополнительная доза ондансетрона, но профилактическое введение считается более предпочтительным.
• Путь введения: Чаще всего ондансетрон вводят внутривенно, поскольку это обеспечивает быстрое начало действия и точное дозирование. В некоторых случаях, например, для продолжения профилактики в послеоперационном периоде, могут использоваться таблетированные формы.

Важно отметить, что выбор конкретной дозировки и времени введения всегда остается за врачом-анестезиологом, который учитывает индивидуальные особенности пациента, тип операции, используемые анестетики и наличие других факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты. Ваше информирование врача о предшествующих эпизодах тошноты или рвоты после наркоза или склонности к укачиванию поможет ему подобрать наиболее эффективную схему профилактики.

Аналоги ондансетрона: другие антагонисты 5-HT3 рецепторов

Ондансетрон является самым известным и широко применяемым представителем класса антагонистов 5-HT3 рецепторов, но существует и ряд других препаратов с аналогичным механизмом действия. Эти аналоги также используются для профилактики и лечения тошноты и рвоты, в том числе послеоперационной. К ним относятся гранисетрон, палоносетрон и трописетрон. Хотя все они действуют по одному принципу — блокируют серотониновые 5-HT3 рецепторы, — у каждого есть свои особенности. Рассмотрим основные аналоги ондансетрона и их отличия:

• Гранисетрон: Этот препарат также является высокоселективным антагонистом 5-HT3 рецепторов. Он обладает более длительным периодом полувыведения по сравнению с ондансетроном, что может обеспечить более продолжительную противорвотную защиту. Гранисетрон доступен в формах для внутривенного введения и для приема внутрь. Его эффективность в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты сравнима с ондансетроном.
• Палоносетрон: Отличается уникальной фармакокинетикой и фармакодинамикой среди антагонистов 5-HT3 рецепторов. Он обладает значительно более длительным периодом полувыведения и более высокой аффинностью (сродством) к 5-HT3 рецепторам, чем ондансетрон и гранисетрон. Это позволяет использовать его в виде однократной дозы, которая обеспечивает длительную защиту от послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24 часов и более. Благодаря этим свойствам палоносетрон часто используется в ситуациях, когда требуется пролонгированный противорвотный эффект, например, при операциях с высоким риском ПОТР или в амбулаторной хирургии.
• Трописетрон: Еще один антагонист 5-HT3 рецепторов с высокой эффективностью. Как и другие препараты этого класса, трописетрон используется для профилактики и лечения тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошноты и рвоты. Его характеристики по эффективности и длительности действия схожи с гранисетроном.

Выбор конкретного антагониста 5-HT3 рецепторов для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты осуществляется анестезиологом на основании индивидуальных особенностей пациента, оценки факторов риска, типа хирургического вмешательства, а также доступности препаратов и клинического опыта. Несмотря на некоторые различия, все эти препараты доказали свою эффективность и безопасность в борьбе с одним из самых частых послеоперационных осложнений.

Мультимодальный подход: когда одного ондансетрона недостаточно

Хотя ондансетрон и его аналоги являются высокоэффективными препаратами, в некоторых случаях, особенно у пациентов с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), одного антагониста 5-HT3 рецепторов может быть недостаточно для полной профилактики. В таких ситуациях современная анестезиология прибегает к так называемому мультимодальному подходу, который подразумевает одновременное использование нескольких противорвотных препаратов с разными механизмами действия. Этот подход значительно повышает эффективность профилактики и снижает частоту развития ПОТР. Принципы мультимодального подхода:

• Комбинация препаратов: Используются препараты, воздействующие на разные рецепторы и пути, участвующие в развитии рвотного рефлекса. Это создает синергетический эффект, когда действие нескольких средств усиливает друг друга, обеспечивая более надежную защиту.
• Снижение дозировок: Комбинируя препараты, иногда удается использовать меньшие дозы каждого из них, что потенциально снижает риск побочных эффектов.

Препараты, которые часто комбинируют с ондансетроном или его аналогами, включают:

• Дексаметазон: Это глюкокортикостероид, который обладает мощным противовоспалительным и противорвотным действием. Точный механизм его противорвотного действия до конца не изучен, но считается, что он влияет на высвобождение простагландинов, снижает отек в области рвотного центра и может модулировать высвобождение эндорфинов. Дексаметазон является одним из наиболее часто используемых дополнений к ондансетрону при профилактике ПОТР.
• Дроперидол: Относится к бутирофенонам и является антагонистом дофаминовых D2-рецепторов. Он действует преимущественно на хеморецепторную триггерную зону в головном мозге, эффективно подавляя рвотный рефлекс. Несмотря на высокую эффективность, его использование может быть ограничено из-за потенциального риска удлинения интервала QT на электрокардиограмме, что требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Метоклопрамид: Также является антагонистом дофаминовых D2-рецепторов, но в более низких дозах действует как прокинетик, улучшая моторику желудочно-кишечного тракта. Его противорвотный эффект при ПОТР менее выражен, чем у других препаратов, но он может быть полезен в комбинации, особенно при наличии гастропареза.
• Антагонисты нейрокининовых NK1-рецепторов (например, апрепитант): Это относительно новый класс препаратов, который показал высокую эффективность в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, особенно в сочетании с антагонистами 5-HT3 рецепторов и дексаметазоном. Они блокируют действие субстанции P, еще одного важного медиатора рвотного рефлекса. Их применение обычно резервируется для пациентов с очень высоким риском.

В дополнение к фармакологическим методам, могут применяться и нефармакологические методы, такие как акупунктура или акупрессура (воздействие на определенные точки на запястье), а также ароматерапия с использованием эфирных масел (например, мяты перечной или имбиря). Однако эти методы обычно рассматриваются как дополнение к основной фармакологической профилактике, а не как самостоятельная замена. Взвешенный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, включающий оценку индивидуальных рисков и при необходимости применение нескольких противорвотных препаратов, позволяет значительно улучшить комфорт пациента и ускорить его выздоровление после операции.

Возможные побочные эффекты ондансетрона и безопасность

Ондансетрон считается безопасным и хорошо переносимым препаратом, что является одной из причин его широкого использования в клинической практике. Однако, как и любое лекарственное средство, ондансетрон может вызывать некоторые побочные эффекты. Важно быть осведомленным о них, чтобы не беспокоиться при их появлении и, при необходимости, своевременно сообщить медицинскому персоналу. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ондансетрона обычно легкие и преходящие:

• Головная боль: Является одним из самых распространенных побочных эффектов. Обычно она имеет умеренную интенсивность и проходит самостоятельно или облегчается обычными обезболивающими средствами.
• Запор: Может развиться из-за влияния ондансетрона на моторику кишечника, поскольку серотониновые 5-HT3 рецепторы играют роль в регуляции работы желудочно-кишечного тракта. Это чаще всего временное явление.
• Головокружение: Некоторые пациенты могут испытывать легкое головокружение после введения препарата.
• Чувство тепла или приливы: Редко могут наблюдаться после внутривенного введения.

Серьезные побочные эффекты ондансетрона встречаются крайне редко, но требуют внимания:

• Удлинение интервала QT: Это электрокардиографический показатель, отражающий время реполяризации желудочков сердца. Удлинение интервала QT может увеличить риск развития серьезных нарушений сердечного ритма, таких как желудочковая тахикардия типа «пируэт». Однако при стандартных терапевтических дозах ондансетрона риск клинически значимого удлинения интервала QT минимален и не приводит к аритмиям у большинства пациентов. Тем не менее, у пациентов с уже существующими сердечными заболеваниями, нарушениями электролитного баланса (например, гипокалиемией, гипомагниемией) или принимающих другие препараты, удлиняющие интервал QT, ондансетрон должен применяться с осторожностью и под контролем врача. Современные протоколы анестезии предусматривают тщательный мониторинг сердечной деятельности.
• Реакции гиперчувствительности: Включают сыпь, крапивницу, бронхоспазм и в редких случаях анафилактические реакции. Эти реакции крайне редки.

Противопоказания к применению ондансетрона:

• Гиперчувствительность к ондансетрону или любому другому компоненту препарата.
• Одновременное применение с апоморфином: Апоморфин, используемый для лечения болезни Паркинсона, в сочетании с ондансетроном может вызвать выраженное снижение артериального давления и потерю сознания.

Важно подчеркнуть, что безопасность применения ондансетрона тщательно изучена, и его использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты считается весьма оправданным, учитывая преимущества в снижении дискомфорта и предотвращении осложнений. Перед применением любого препарата медицинский персонал всегда оценивает соотношение пользы и риска для каждого конкретного пациента.

Что делать, если тошнота или рвота возникают, несмотря на профилактику

Несмотря на все современные методы профилактики, включая применение ондансетрона и мультимодальный подход, небольшой процент пациентов все же может столкнуться с послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР). Важно понимать, что это не является признаком неэффективности врачебных действий, а скорее свидетельствует о высокой индивидуальной предрасположенности или сложной реакции организма на хирургическое вмешательство и анестезию. В такой ситуации ключевым моментом является оперативное информирование медицинского персонала. Если вы почувствовали тошноту или у вас началась рвота после операции, несмотря на проведенную профилактику, необходимо сделать следующее:

• Немедленно сообщите медицинскому персоналу: Не стесняйтесь и не терпите дискомфорт. Медсестра или врач должны быть в курсе вашего состояния. Чем раньше будет получена информация, тем быстрее будут приняты меры.
• Описание симптомов: Четко и подробно опишите свои ощущения: насколько сильна тошнота, была ли рвота, сколько раз, что вы чувствовали до этого. Это поможет врачу оценить ситуацию и выбрать правильное лечение.
• Дополнительное медикаментозное лечение: В большинстве случаев, при возникновении послеоперационной тошноты или рвоты, врач назначит дополнительное введение противорвотных препаратов. Это может быть еще одна доза ондансетрона, или же будет использован препарат другого класса (например, дексаметазон, дроперидол или метоклопрамид), чтобы воздействовать на другие механизмы рвотного рефлекса. Выбор препарата будет зависеть от уже введенных средств и индивидуальной реакции.
• Поддерживающая терапия: Могут быть предприняты меры по поддержанию комфорта, такие как обеспечение покоя, проветривание палаты, избегание резких запахов. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное внутривенное введение жидкостей для предотвращения или коррекции обезвоживания, особенно при многократной рвоте.
• Коррекция боли: Усиление боли также может провоцировать тошноту. Врач оценит уровень болевого синдрома и при необходимости скорректирует обезболивающую терапию.

Главное — не паниковать и доверять специалистам. Современная медицина располагает широким арсеналом средств для купирования послеоперационной тошноты и рвоты, и своевременное обращение за помощью обеспечит вам максимально комфортное и быстрое восстановление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Послеоперационная тошнота и рвота". ID: 174. Разработчик: Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. Утверждены Минздравом РФ, 2023.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Gan T.J., et al. Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting: an update for 2020. Anesth Analg. 2020 Nov;131(5):1535-1560.
4. Apfel C.C., et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validation between two centers. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):693-700.
5. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.