Роль дексаметазона в предупреждении тошноты и рвоты после операции

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одно из самых частых и неприятных осложнений, с которым могут столкнуться пациенты после хирургического вмешательства. Это состояние способно существенно ухудшить самочувствие, замедлить восстановление и даже привести к серьёзным последствиям. Именно поэтому роль дексаметазона в предупреждении тошноты и рвоты после операции является критически важной в современной анестезиологии. Этот препарат эффективно используется для минимизации риска развития ПОТР, обеспечивая более комфортное и безопасное пробуждение от наркоза.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР): что это и почему возникает

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — это неприятные ощущения и рефлекторное извержение содержимого желудка, которые возникают в течение первых 24–48 часов после завершения общей анестезии и операции. Это состояние не только вызывает дискомфорт, но и может замедлить процесс восстановления пациента, а в некоторых случаях привести к осложнениям, таким как обезвоживание, нарушения электролитного баланса, разрыв хирургических швов или аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути. Понимание причин и факторов риска помогает врачам индивидуализировать подходы к профилактике.

Распространённость послеоперационной тошноты и рвоты достаточно высока. По данным различных исследований, ПОТР встречается у 20–30% всех пациентов, перенёсших общую анестезию, а у лиц из группы высокого риска этот показатель может достигать 80%. Это делает профилактику ПОТР одной из приоритетных задач анестезиологов.

К основным причинам и факторам риска развития ПОТР относятся:

• Индивидуальные особенности пациента: Женский пол, возраст моложе 50 лет, наличие в анамнезе укачивания в транспорте или ранее перенесённой ПОТР, некурящий статус.
• Вид хирургического вмешательства: Высокий риск ПОТР связан с лапароскопическими операциями, операциями на брюшной полости, гинекологическими и офтальмологическими вмешательствами, операциями на ЛОР-органах.
• Тип анестезии: Использование ингаляционных анестетиков (например, севофлуран, изофлуран), высоких доз опиоидов как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
• Продолжительность операции: Чем дольше длится хирургическое вмешательство, тем выше риск.

Последствия ПОТР варьируются от субъективного дискомфорта и задержки выписки до потенциально опасных состояний, требующих дополнительного медицинского вмешательства. Например, частая и интенсивная рвота может привести к значительному повышению внутрибрюшного и внутричерепного давления, что особенно опасно при некоторых типах операций.

Дексаметазон: эффективный помощник в профилактике ПОТР

Дексаметазон — это синтетический глюкокортикостероид с выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и, что важно в данном контексте, противорвотным действием. Его способность предупреждать послеоперационную тошноту и рвоту была подтверждена многочисленными исследованиями и признана ведущими медицинскими сообществами по всему миру.

Механизм действия Дексаметазона в отношении тошноты и рвоты многогранен и включает несколько аспектов. Он работает не напрямую как классический противорвотный препарат, а за счёт комплексного влияния на организм:

• Противовоспалительное действие: Уменьшает воспаление и отёк в области операционного поля и желудочно-кишечного тракта, которые могут стимулировать рвотный центр.
• Влияние на центральную нервную систему: Предполагается, что Дексаметазон может модулировать активность некоторых нейротрансмиттеров (например, серотонина, простагландинов), которые участвуют в формировании рвотного рефлекса.
• Эффект на корковые центры: Возможно, Дексаметазон влияет на высшие корковые центры, отвечающие за восприятие тошноты и формирование рвотного рефлекса.
• Снижение выработки простагландинов: Эти вещества могут вызывать тошноту и рвоту, и их подавление способствует противорвотному эффекту.

Преимущества использования Дексаметазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты включают высокую эффективность, относительно низкую стоимость, широкий профиль безопасности при однократном применении и возможность использования в составе мультимодальной профилактики, то есть в сочетании с другими противорвотными препаратами для усиления эффекта. Дексаметазон также может способствовать уменьшению боли в послеоперационном периоде, что косвенно снижает потребность в опиоидах, которые сами по себе являются фактором риска ПОТР.

Кому показан Дексаметазон для предупреждения тошноты и рвоты после операции

Назначение Дексаметазона для профилактики ПОТР не является универсальной практикой для всех пациентов, а основывается на оценке индивидуальных факторов риска. Специалисты-анестезиологи используют специальные шкалы, такие как шкала Апфеля, для определения вероятности развития тошноты и рвоты после операции и выбора оптимального подхода к профилактике. Чем больше факторов риска присутствует у пациента, тем выше вероятность назначения Дексаметазона, часто в комбинации с другими препаратами.

Группы высокого риска послеоперационной тошноты и рвоты, которым чаще всего показан Дексаметазон, включают:

• Женщины, особенно в молодом и среднем возрасте.
• Пациенты, у которых в анамнезе были эпизоды послеоперационной тошноты и рвоты или укачивания в транспорте.
• Некурящие пациенты (как ни странно, курильщики имеют меньший риск ПОТР).
• Лица, которым предстоят операции, связанные с высоким риском ПОТР (например, гинекологические, лапароскопические, офтальмологические операции).
• Пациенты, которым планируется применение опиоидов в послеоперационном периоде.

Критерии для назначения Дексаметазона обычно включают наличие двух и более из перечисленных факторов риска. Важно отметить, что решение о применении Дексаметазона и его дозировке всегда принимается анестезиологом индивидуально для каждого пациента, с учётом всех особенностей его здоровья, предстоящей операции и анестезиологического пособия. Это обеспечивает максимальную безопасность и эффективность профилактики.

Как применяют Дексаметазон: дозировка и время введения

Для достижения максимального профилактического эффекта при минимизации возможных рисков, Дексаметазон (Декс) должен быть введён в правильной дозировке и в оптимальное время. Стандартные протоколы применения, разработанные на основе обширных клинических исследований, рекомендуют определённые подходы.

Типичная дозировка Дексаметазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых составляет 4–8 мг. В большинстве случаев достаточно однократного внутривенного введения. У детей дозировка рассчитывается исходя из массы тела, обычно 0,1–0,15 мг/кг, но не более 8 мг.

Время введения препарата имеет ключевое значение. Дексаметазон проявляет свой противорвотный эффект не мгновенно, ему требуется некоторое время для активации его механизмов действия. Поэтому оптимальным считается введение Дексаметазона после индукции анестезии (то есть, после того как пациент уже уснул) или незадолго до её начала, в самом начале операции. Это позволяет препарату полностью подействовать к моменту пробуждения пациента от наркоза, когда риск развития ПОТР наиболее высок.

Применение Дексаметазона в рамках профилактики послеоперационной тошноты и рвоты считается безопасным при однократном использовании в рекомендованных дозах. Анестезиолог всегда оценивает соотношение пользы и потенциального риска для каждого конкретного пациента, прежде чем принять решение о его назначении.

Возможные побочные эффекты Дексаметазона и как их минимизировать

Как и любой лекарственный препарат, Дексаметазон может вызывать побочные эффекты, хотя при однократном применении для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты они встречаются редко и, как правило, не представляют серьёзной угрозы. Важно знать о возможных нежелательных реакциях, чтобы быть готовым сообщить о них медицинскому персоналу.

Наиболее частые, но редко проявляющиеся побочные реакции при однократном внутривенном введении Дексаметазона:

• Кратковременное ощущение тепла или покраснение лица.
• Повышение уровня глюкозы в крови: Это особенно актуально для пациентов с сахарным диабетом. Поэтому перед операцией и после неё может потребоваться более тщательный контроль уровня сахара.
• Нарушение сна (бессонница), если Дексаметазон был введён поздно вечером или ночью.
• Лёгкое жжение в области промежности при быстром внутривенном введении.

Меры предосторожности и способы минимизации рисков:

• Диабет: Пациенты с сахарным диабетом должны обязательно сообщить анестезиологу о своём заболевании. Врач учтёт это при выборе дозировки Дексаметазона и примет меры для контроля уровня глюкозы.
• Время введения: Введение Дексаметазона утром или в первой половине дня помогает избежать нарушений сна.
• Скорость введения: Медленное внутривенное введение препарата снижает риск неприятных ощущений.

В случае возникновения любых необычных или беспокоящих симптомов после операции, обязательно сообщите о них вашей медицинской сестре или лечащему врачу. Они смогут оценить ситуацию и при необходимости принять соответствующие меры. В целом, безопасность применения Дексаметазона в профилактической дозе для предотвращения ПОТР доказана, и польза от его использования значительно перевешивает потенциальные риски для большинства пациентов.

Комплексный подход: Дексаметазон и другие методы профилактики ПОТР

Современная анестезиология придерживается концепции мультимодальной, или комплексной, профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Это означает, что для достижения максимальной эффективности и снижения риска побочных эффектов используются несколько методов и препаратов, действующих на разные звенья патогенеза ПОТР. Дексаметазон, будучи одним из ключевых компонентов, часто применяется в комбинации с другими противорвотными средствами.

Основные принципы комплексного подхода включают:

1. Оптимизация анестезиологического пособия:

• По возможности, использование регионарной анестезии вместо общей.
• Минимизация применения ингаляционных анестетиков.
• Избегание использования закиси азота.
• Ограничение использования опиоидов или применение короткодействующих опиоидов.

2. Фармакологическая профилактика:

Дексаметазон эффективно сочетается с другими классами противорвотных препаратов, что позволяет усилить эффект и снизить дозировки каждого из них. К таким препаратам относятся:

• Антагонисты 5-HT3 рецепторов (ондансетрон, гранисетрон): Эти препараты блокируют серотониновые рецепторы, которые играют центральную роль в возникновении тошноты и рвоты. Они считаются "золотым стандартом" в профилактике ПОТР и часто используются в комбинации с Дексаметазоном.

  Тип препарата	Пример	Механизм действия	Особенности применения
  Глюкокортикостероиды	Дексаметазон	Противовоспалительное, модуляция нейротрансмиттеров	Однократное введение до или во время операции
  Антагонисты 5-HT3 рецепторов	Ондансетрон	Блокирование серотониновых рецепторов	Высокая эффективность, часто применяется в комбинации
  Прокинетики	Метоклопрамид	Ускорение опорожнения желудка, блокирование дофаминовых рецепторов	Менее эффективен как монотерапия, возможны побочные эффекты со стороны ЦНС
  Антагонисты дофаминовых рецепторов	Дроперидол	Блокирование дофаминовых рецепторов	Эффективен, но имеет риски удлинения интервала QT на ЭКГ

• Прокинетики (метоклопрамид): Ускоряют опорожнение желудка, что также может уменьшить тошноту. Однако их эффективность при ПОТР ниже, чем у антагонистов 5-HT3 рецепторов или Дексаметазона, и они чаще используются для профилактики при наличии факторов риска замедленного опорожнения желудка.
• Антагонисты дофаминовых рецепторов (дроперидол): Также являются эффективными противорвотными средствами, но их применение может быть ограничено из-за потенциальных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему (например, удлинение интервала QT).

3. Нефармакологические методы:

• Акупунктура/акупрессура: Стимуляция определённых точек на запястье (точка P6) может помочь некоторым пациентам.
• Избегание раннего приёма жидкости и пищи: Если нет срочной необходимости, рекомендуется воздержаться от еды и питья в первые часы после операции.
• Адекватное обезболивание: Контроль послеоперационной боли помогает снизить риск ПОТР, так как сама боль может вызывать тошноту.

Врач-анестезиолог, опираясь на оценку индивидуальных рисков и особенности предстоящей операции, разработает персонализированный план профилактики ПОТР, который может включать Дексаметазон в сочетании с одним или несколькими другими методами.

Что делать, если тошнота и рвота после операции всё же появились

Несмотря на все профилактические меры, у некоторых пациентов послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) всё же может развиться. Важно помнить, что это не ваша вина, и не стоит паниковать. Главное — активно взаимодействовать с медицинским персоналом. Ваша задача — незамедлительно сообщить о появившихся симптомах. Раннее выявление и своевременное лечение помогут быстро справиться с неприятными ощущениями и предотвратить возможные осложнения.

Если тошнота или рвота появились, обязательно сообщите об этом медицинской сестре или лечащему врачу. Не стесняйтесь говорить о своём самочувствии, даже если симптомы кажутся незначительными. Вот что обычно предпринимают медицинские специалисты и что вы можете сделать для облегчения состояния:

Сообщите о симптомах:

• Чётко опишите, что вы чувствуете: интенсивность тошноты, была ли рвота и как часто.
• Укажите, что именно вызывает у вас наибольший дискомфорт.

Методы лечения развившейся ПОТР:

Врач оценит ваше состояние и может назначить дополнительную терапию. Часто используются следующие препараты:

• Антагонисты 5-HT3 рецепторов: Такие как ондансетрон, которые являются эффективными препаратами для купирования при уже развившейся ПОТР.
• Дофаминовые антагонисты: Например, метоклопрамид, который ускоряет опорожнение желудка и блокирует рвотный центр.
• Антигистаминные препараты: Такие как дименгидринат, которые могут помочь при лёгкой и умеренной тошноте.
• В некоторых случаях может быть рассмотрено повторное введение Дексаметазона, если это не противоречит общему плану лечения.

Поддерживающие меры для облегчения состояния:

• Покой и удобное положение: Лёжа на боку, чтобы избежать аспирации рвотных масс, если это позволяет состояние.
• Прохладный компресс: На лоб или шею может принести облегчение.
• Избегание резких движений: Они могут усиливать тошноту.
• Проветривание помещения: Свежий воздух может помочь уменьшить неприятные ощущения.
• Постепенное возобновление приёма жидкости: Начинайте с небольших глотков воды или других рекомендованных жидкостей, если рвота прекратилась.
• Леденцы или жвачка: Некоторые пациенты находят облегчение от сосания мятных леденцов или жевания жвачки, если это разрешено врачом.

Помните, что медицинский персонал имеет большой опыт в управлении ПОТР и всегда готов прийти на помощь. Ваше активное участие в процессе информирования о самочувствии значительно повышает шансы на быстрое и комфортное восстановление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты" (Федерация анестезиологов и реаниматологов России). М., 2018.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1984.
3. Ган Т.Дж., Белани С.С., ДеМариа С. мл. и соавт. Руководство Общества амбулаторной анестезии (SAMBA) по управлению послеоперационной тошнотой и рвотой. Anesth Analg. 2020 Сентябрь;131(3):702-731.
4. Апфель К.К., Корттила Э., Абдалла М. и соавт. Шкала риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых. N Engl J Med. 1999 Июнь 10;340(24):1942-6.
5. Миллер Р.Д., Эрикссон Л.И., Флейшер Л.А. и соавт., ред. Анестезиология Миллера. 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020.