Мультимодальный подход к профилактике ПОТР: сочетание методов для защиты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — это одно из наиболее частых и неприятных осложнений, с которым сталкиваются пациенты после хирургического вмешательства под общей анестезией. Эти симптомы могут значительно ухудшить самочувствие, замедлить процесс восстановления и даже привести к более серьезным последствиям. К счастью, современная медицина предлагает эффективное решение этой проблемы — мультимодальный подход к профилактике ПОТР. Этот комплексный метод заключается в одновременном применении нескольких стратегий, направленных на минимизацию риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты, обеспечивая более комфортное и быстрое восстановление после операции.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота и почему она возникает

Послеоперационная тошнота и рвота, или ПОТР, представляют собой неприятные ощущения, которые могут появиться в первые 24–48 часов после операции, проведенной под общим наркозом. Тошнота — это субъективное ощущение дискомфорта в верхней части живота, часто предшествующее рвоте, тогда как рвота — это непроизвольное извержение содержимого желудка. Эти состояния могут варьироваться от легкого недомогания до сильного и изнуряющего дискомфорта, существенно влияя на качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Возникновение послеоперационной тошноты и рвоты обусловлено воздействием различных факторов, которые могут активировать рвотный центр в головном мозге. Понимание этих причин помогает врачам разрабатывать целенаправленные стратегии профилактики. К основным факторам риска развития ПОТР относятся:

• Факторы, связанные с пациентом:
  • Женский пол.
  • Анамнез послеоперационной тошноты и рвоты или укачивания в прошлом.
  • Некурящие пациенты.
  • Молодой возраст.
• Факторы, связанные с анестезией:
  • Использование ингаляционных анестетиков (например, севофлурана, изофлурана).
  • Применение закиси азота.
  • Большие дозы опиоидов во время или после операции.
  • Длительность общей анестезии.
• Факторы, связанные с хирургическим вмешательством:
  • Вид операции (например, лапароскопические операции, операции на брюшной полости, отоларингологические операции, операции на глазах).
  • Длительность операции.

Важно помнить, что наличие одного или нескольких из этих факторов значительно увеличивает вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты, поэтому врачи всегда оценивают риск индивидуально для каждого пациента.

Почему профилактика послеоперационной тошноты и рвоты так важна

Предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты — это не просто вопрос комфорта пациента, хотя и это само по себе имеет огромное значение. ПОТР может иметь серьезные медицинские и экономические последствия, делая профилактику приоритетной задачей. Когда пациенты испытывают сильную тошноту или рвоту, это может привести к ряду нежелательных осложнений, затрудняющих выздоровление.

Значимость профилактических мер объясняется следующими причинами:

• Ухудшение самочувствия пациента: Тошнота и рвота — это крайне неприятные ощущения, которые вызывают стресс, тревогу и дискомфорт, снижая общую удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи.
• Задержка выписки: В некоторых случаях тяжелая послеоперационная тошнота и рвота может стать причиной задержки выписки пациента из стационара, поскольку требует дополнительного лечения и наблюдения.
• Увеличение рисков: Интенсивная рвота может привести к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса, повышению внутричерепного и внутриглазного давления, а также к натяжению швов и даже их расхождению, особенно после операций на брюшной полости. В редких, но опасных случаях существует риск аспирации (вдыхания) рвотных масс в дыхательные пути, что может вызвать серьезную пневмонию.
• Нарушение потребления пищи и жидкости: ПОТР часто препятствует раннему восстановлению перорального питания и питья, что может замедлить процесс восстановления организма.
• Увеличение стоимости лечения: Лечение послеоперационной тошноты и рвоты требует дополнительных медикаментов, увеличения времени пребывания в стационаре и усилий медицинского персонала, что приводит к дополнительным затратам.

По всем этим причинам активная и продуманная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты является краеугольным камнем современной анестезиологии и реаниматологии.

Суть мультимодального подхода к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты

Мультимодальный подход к предотвращению послеоперационной тошноты и рвоты представляет собой комплексную стратегию, основанную на одновременном применении нескольких различных методов профилактики. Это означает, что вместо использования одного препарата или одной техники, врачи комбинируют различные подходы, чтобы максимально снизить вероятность возникновения ПОТР. Главная идея такого подхода заключается в том, что разные механизмы возникновения тошноты и рвоты могут быть блокированы различными способами, а их сочетание дает синергетический, то есть усиливающий друг друга, эффект.

Почему именно мультимодальность? Потому что послеоперационная тошнота и рвота являются результатом активации различных нейрохимических путей в центральной нервной системе. Один препарат или один метод может блокировать только один или два таких пути, оставляя другие активными. Комбинируя несколько стратегий, мы можем воздействовать на большее количество этих путей, обеспечивая более надежную и эффективную защиту. Этот подход позволяет не только снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, но и уменьшить ее выраженность, если она все же возникнет.

Кроме того, мультимодальный подход позволяет индивидуализировать профилактику. Врачи оценивают факторы риска каждого пациента и подбирают оптимальное сочетание методов, чтобы обеспечить наиболее эффективную защиту при минимальном риске побочных эффектов. Это значительно повышает безопасность и комфорт пациента в периоперационном периоде.

Основные компоненты мультимодального подхода к предотвращению послеоперационной тошноты и рвоты

Для эффективной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты используется комбинация фармакологических и нефармакологических методов. Каждый из них воздействует на различные звенья патогенеза, обеспечивая комплексную защиту.

Фармакологические методы профилактики ПОТР

Современная фармакология предлагает широкий арсенал препаратов, эффективно подавляющих тошноту и рвоту. Их выбор и комбинация зависят от степени риска и индивидуальных особенностей пациента.

• Антагонисты 5-HT3 рецепторов: Это класс препаратов (например, ондансетрон, гранисетрон), которые блокируют серотониновые рецепторы в желудочно-кишечном тракте и головном мозге, играющие ключевую роль в развитии ПОТР. Они являются препаратами первой линии и обычно используются в комбинации с другими средствами.
• Глюкокортикостероиды (например, дексаметазон): Дексаметазон обладает противовоспалительным и антиэметическим (противорвотным) действием. Он обычно вводится однократно перед началом операции и хорошо сочетается с другими препаратами, усиливая их эффект.
• Антагонисты дофаминовых рецепторов (например, дроперидол): Эти препараты блокируют дофаминовые рецепторы в рвотном центре головного мозга, тем самым подавляя тошноту и рвоту.
• Антагонисты нейрокининовых NK1 рецепторов (например, апрепитант): Этот класс препаратов блокирует субстанцию P — нейромедиатор, участвующий в механизме рвоты. Апрепитант обладает длительным действием и особенно эффективен при высоком риске ПОТР.
• Антихолинергические средства (например, скополамин): Скополамин, часто применяемый в виде трансдермального пластыря, блокирует ацетилхолиновые рецепторы, которые также участвуют в регуляции тошноты и рвоты. Пластырь наклеивается за несколько часов до операции и действует до 72 часов.
• Антигистаминные препараты (например, дименгидринат): Эти средства могут быть использованы для дополнительной профилактики, особенно у пациентов с анамнезом укачивания.

Комбинирование двух или более препаратов разных классов значительно увеличивает эффективность профилактики, поскольку они действуют на различные механизмы возникновения тошноты и рвоты.

Нефармакологические методы профилактики ПОТР

Помимо медикаментозных средств, существует ряд нефармакологических стратегий, которые также вносят значительный вклад в мультимодальный подход к предотвращению послеоперационной тошноты и рвоты.

• Выбор метода анестезии: Предпочтение отдается регионарной анестезии (например, спинальная или эпидуральная), когда это возможно, поскольку она ассоциируется с меньшим риском ПОТР по сравнению с общей анестезией. При общей анестезии использование пропофола для индукции и поддержания анестезии вместо ингаляционных анестетиков (газообразных наркотиков) также значительно снижает риск тошноты и рвоты.
• Ограничение использования закиси азота: Закись азота, часто используемая в анестезиологии, может увеличивать частоту ПОТР, поэтому ее использование минимизируется или полностью исключается у пациентов с высоким риском.
• Минимизация опиоидов: Опиоидные анальгетики являются одной из частых причин послеоперационной тошноты и рвоты. В мультимодальном подходе к анальгезии акцент делается на применение неопиоидных препаратов (НПВС, парацетамол) и регионарных блокад, что позволяет уменьшить потребность в опиоидах.
• Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объема внутривенной жидкости до, во время и после операции помогает предотвратить обезвоживание, которое может провоцировать тошноту.
• Акупрессура/акупунктура: Воздействие на точку P6 (Нэй-гуань) на запястье, расположенную между двумя сухожилиями на расстоянии трех пальцев от ладони, является признанным нефармакологическим методом. Это может быть реализовано с помощью специальных браслетов или иглоукалывания.
• Контроль послеоперационной боли: Эффективное купирование болевого синдрома с использованием комплексных методов анальгезии (когда боль контролируется не одним, а несколькими препаратами и техниками) значительно снижает риск ПОТР, поскольку боль сама по себе может быть провоцирующим фактором тошноты и рвоты.
• Раннее восстановление перорального питания: Когда это клинически целесообразно, раннее начало приема жидкости и легкой пищи после операции может помочь восстановить нормальную функцию желудочно-кишечного тракта и снизить тошноту.

Сочетание этих нефармакологических методов с фармакологическими позволяет создать мощный барьер против развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Оценка риска развития послеоперационной тошноты и рвоты

Первым и одним из наиболее важных шагов в применении мультимодального подхода к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты является точная оценка индивидуального риска пациента. Не все пациенты имеют одинаковую предрасположенность к ПОТР, и, соответственно, не всем требуется одинаковый уровень профилактики. Цель оценки риска — выявить тех, кто больше всего нуждается в интенсивной профилактике, и тех, кому достаточно менее агрессивных мер.

Для оценки риска широко используется упрощенная шкала Апфеля (Apfel score), которая учитывает четыре основных прогностических фактора. За каждый присутствующий фактор риска начисляется один балл. Чем выше суммарный балл, тем выше вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Ключевые факторы риска в шкале Апфеля включают:

• Женский пол.
• Наличие в анамнезе послеоперационной тошноты и рвоты или укачивания.
• Отсутствие курения.
• Предполагаемое использование опиоидов в послеоперационном периоде.

Например, некурящая женщина, которая в прошлом страдала от укачивания и которой планируется введение опиоидов после операции, имеет максимальные 4 балла по шкале Апфеля, что указывает на очень высокий риск развития послеоперационной тошноты и рвоты. На основе этой оценки анестезиолог разрабатывает индивидуализированный план профилактики, определяя количество и тип противорвотных препаратов, а также нефармакологические стратегии, которые будут применены.

Индивидуальный план профилактики ПОТР: от оценки к действию

После оценки риска развития послеоперационной тошноты и рвоты врач-анестезиолог разрабатывает персонализированный план профилактики, который учитывает индивидуальные особенности пациента и планируемое хирургическое вмешательство. Чем выше риск ПОТР, тем более интенсивным и комплексным должен быть подход. Это позволяет избежать как недостаточной, так и избыточной профилактики, оптимизируя ресурсы и минимизируя потенциальные побочные эффекты от препаратов.

Примерный план действий в зависимости от количества факторов риска по шкале Апфеля может выглядеть следующим образом:

Важно подчеркнуть, что этот план является лишь ориентиром. Окончательное решение всегда принимает анестезиолог, учитывая все нюансы клинической ситуации и состояние здоровья пациента.

Ваша роль в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты: что может сделать пациент

Пациент не является пассивным наблюдателем в процессе профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Ваше активное участие и предоставление полной информации могут значительно повысить эффективность мультимодального подхода. Врачи ценят откровенность и готовность сотрудничать, ведь некоторые ключевые данные о вашем здоровье и опыте доступны только вам.

Вот что вы можете сделать, чтобы помочь себе и своей медицинской команде:

• Откровенно расскажите о своей истории: Обязательно сообщите врачу, если у вас когда-либо были эпизоды тошноты или рвоты после предыдущих операций, или если вы страдаете от укачивания (например, в транспорте). Эта информация является одним из важнейших прогностических факторов ПОТР и позволяет врачам правильно оценить ваш риск.
• Информируйте о приеме лекарств: Расскажите о всех принимаемых вами препаратах, включая безрецептурные средства, витамины и добавки. Это важно для анестезиолога, чтобы избежать нежелательных взаимодействий и спланировать анестезию.
• Соблюдайте рекомендации по питанию и питью перед операцией: Строго следуйте указаниям врача относительно времени последнего приема пищи и жидкости. Несоблюдение этих правил может не только увеличить риск тошноты, но и создать угрозу для вашего здоровья во время анестезии.
• По возможности, откажитесь от курения заранее: Курение является фактором риска многих осложнений, включая ПОТР. Если вы курите, обсудите с врачом возможность отказа от курения за несколько недель или хотя бы дней до операции. Чем раньше вы откажетесь от этой привычки, тем лучше будет для вашего организма.
• После операции:
  • Медленно переходите к питанию и питью: Начинайте с небольших глотков воды или чая, затем постепенно переходите к легкой пище, если нет противопоказаний и вы чувствуете себя хорошо. Не торопитесь и прислушивайтесь к своим ощущениям.
  • Избегайте резких движений: В первые часы после пробуждения от наркоза старайтесь двигаться плавно и осторожно, так как резкие изменения положения тела могут спровоцировать головокружение и тошноту.
  • Сообщайте о любых симптомах: Если вы чувствуете тошноту или у вас началась рвота, не стесняйтесь немедленно сообщить об этом медицинскому персоналу. Чем раньше будет начато лечение, тем быстрее вы почувствуете облегчение.

Помните, что ваше здоровье — это командная работа, и ваше активное участие играет ключевую роль в успешном предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты.

Преимущества комплексной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

Применение мультимодального подхода к предотвращению послеоперационной тошноты и рвоты имеет ряд неоспоримых преимуществ, которые выходят далеко за рамки простого устранения неприятных симптомов. Этот комплексный подход является одним из стандартов современной анестезиологии и реаниматологии, поскольку он значительно улучшает общее качество медицинской помощи.

Основные преимущества комплексной профилактики включают:

• Существенное улучшение комфорта и удовлетворенности пациента: Когда пациент не страдает от тошноты и рвоты, его впечатления от операции и процесса восстановления становятся гораздо более позитивными. Это способствует общему психологическому благополучию и снижает стресс.
• Ускорение процесса восстановления и выписки: Отсутствие ПОТР позволяет пациенту раньше начать принимать пищу и жидкость, быстрее мобилизоваться и активнее участвовать в реабилитационных мероприятиях. Это, в свою очередь, сокращает время пребывания в стационаре и способствует более быстрой выписке домой.
• Снижение риска осложнений: Как упоминалось ранее, сильная рвота может привести к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса, натяжению швов и даже аспирации. Эффективная профилактика минимизирует эти риски, обеспечивая более безопасное течение послеоперационного периода.
• Оптимизация использования ресурсов здравоохранения: Сокращение числа случаев ПОТР уменьшает потребность в дополнительных медикаментах для лечения, снижает нагрузку на медицинский персонал и освобождает койки в стационаре, что приводит к более эффективному использованию ресурсов больницы.
• Повышение безопасности анестезии: Внедрение мультимодального подхода отражает стремление к максимальной безопасности и минимизации любых негативных последствий анестезии и операции для пациента.

Таким образом, мультимодальный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты — это не просто возможность, а необходимый элемент высококачественной периоперационной помощи, направленный на защиту здоровья и комфорта каждого пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Послеоперационная тошнота и рвота. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. 2017.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Apfel C.C., Laara E., Koivuranta M., Greim C.A., Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validation between two centers. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):693-700.
4. Gan T.J., Cody M.V., Hadaway R.L., et al. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Postanesthesia Care: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthesia Care. Anesthesiology. 2013 Aug;119(2):288-306.
5. Бараш П.Д., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К., Лонгто М.Э., Мередит Р.Дж. Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература, 2010.