Инфузионная терапия при сепсисе для стабилизации гемодинамики

Инфузионная терапия при сепсисе для стабилизации гемодинамики является краеугольным камнем неотложной помощи и интенсивного лечения. Сепсис, или заражение крови, — это жизнеугрожающая реакция организма на инфекцию, которая приводит к повреждению собственных тканей и органов. Одним из самых грозных его проявлений является нарушение гемодинамики, то есть движения крови по сосудам. Падение артериального давления и недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозга, сердца, почек) могут быстро привести к необратимым последствиям. Цель инфузионной терапии — экстренно восполнить объем циркулирующей крови, поднять артериальное давление и восстановить доставку кислорода к тканям, давая организму шанс справиться с инфекцией.

Почему при сепсисе нарушается гемодинамика

Чтобы понять, как работает инфузионная терапия, важно разобраться, что происходит с сосудами и кровью во время сепсиса. Организм в ответ на инфекцию выбрасывает в кровь огромное количество биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Это запускает каскад опасных реакций, которые напрямую влияют на сердечно-сосудистую систему.

Происходят два ключевых процесса:

• Вазодилатация. Это патологическое расширение кровеносных сосудов. Если представить сосудистую систему как водопровод, то при сепсисе трубы резко увеличиваются в диаметре. Тот же объем жидкости (крови) уже не может создать в них достаточное давление. Это приводит к резкому падению артериального давления (АД).
• Повышение проницаемости капилляров. Стенки самых мелких сосудов, капилляров, становятся похожими на сито. Жидкая часть крови (плазма) начинает просачиваться из сосудистого русла в окружающие ткани. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) и одновременно к развитию отеков.

В результате этих двух процессов возникает состояние, которое врачи называют дистрибутивным или септическим шоком. Объем крови в сосудах становится критически малым, давление падает, и органы перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ. Задача инфузионной терапии — разорвать этот порочный круг.

Главные цели инфузионной терапии при сепсисе

Инфузионная терапия (ИТ) преследует несколько четких, жизненно важных целей, которые должны быть достигнуты в кратчайшие сроки. Это не просто «капельница для поддержки», а мощный инструмент реанимации, направленный на решение конкретных проблем, вызванных септическим шоком.

Основные задачи ИТ:

1. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК). Это первоочередная задача. Внутривенное введение жидкости позволяет быстро «долить» недостающий объем в расширенные и «протекающие» сосуды, увеличивая так называемую преднагрузку на сердце.
2. Повышение артериального давления. Когда объем крови в сосудах восстанавливается, сердце начинает работать эффективнее, и артериальное давление повышается до безопасных значений. Это необходимо для обеспечения кровотока в жизненно важных органах.
3. Улучшение перфузии тканей. Перфузия — это кровоснабжение. Конечная цель всей терапии — восстановить адекватную доставку кислорода к клеткам по всему организму, от мозга до почек. Это останавливает дальнейшее повреждение органов и помогает предотвратить развитие полиорганной недостаточности.
4. Коррекция водно-электролитных нарушений. Сепсис часто сопровождается нарушениями баланса солей и жидкости в организме. Инфузионные растворы помогают скорректировать эти сдвиги.

Важно понимать, что инфузионная терапия — это лишь один из компонентов комплексного лечения сепсиса, который также включает антибактериальную терапию, респираторную поддержку и другие методы. Однако именно своевременная и адекватная ИТ является фундаментом, без которого другие методы могут оказаться неэффективными.

Какие растворы используют для инфузии

Выбор раствора для инфузионной терапии — это важное клиническое решение, которое зависит от состояния пациента и фазы лечения. Все растворы делятся на две большие группы: кристаллоиды и коллоиды. Современные клинические рекомендации отдают предпочтение кристаллоидным растворам как препаратам первой линии при сепсисе.

Ниже представлена сравнительная таблица основных групп растворов.

Согласно международным и российским рекомендациям, стартовую инфузионную терапию при септическом шоке следует начинать со сбалансированных кристаллоидных растворов. Они наиболее физиологичны и безопасны. Растворы альбумина могут быть добавлены в том случае, если для стабилизации гемодинамики требуются очень большие объемы кристаллоидов.

Как проводится инфузионная терапия для стабилизации гемодинамики

Проведение инфузионной терапии — это динамический процесс, который делится на несколько фаз и требует постоянного контроля со стороны врача. Это не просто непрерывное вливание жидкости, а управляемая стратегия с четкими целями и критериями оценки.

Процесс можно условно разделить на четыре этапа:

• Фаза спасения. Это самый первый и агрессивный этап, который начинается сразу после выявления септического шока. Его цель — быстро поднять артериальное давление до минимально безопасного уровня. Пациенту вводят большие объемы кристаллоидных растворов болюсно (то есть быстрыми порциями) под строгим контролем. Согласно рекомендациям, начальный объем может составлять до 30 мл на килограмм массы тела в первые 3 часа.
• Фаза оптимизации. После первоначальной стабилизации врач оценивает, нуждается ли пациент в дополнительной жидкости. На этом этапе инфузия проводится более медленно, и ее объем подбирается индивидуально на основе показателей гемодинамики.
• Фаза стабилизации. Когда состояние пациента стабилизировалось, объем инфузии уменьшается до поддерживающего, который компенсирует текущие потери жидкости. Основная задача — избежать избыточного введения растворов.
• Фаза деэскалации. На этапе выздоровления, когда проницаемость капилляров восстанавливается, ранее введенная жидкость начинает возвращаться из тканей в сосуды. В этот период может потребоваться назначение мочегонных препаратов, чтобы вывести избыток жидкости из организма и уменьшить отеки. Этот этап не менее важен, чем начальное восполнение объема.

Многих беспокоит развитие отеков у пациентов в реанимации. Важно понимать, что на начальных этапах лечения сепсиса умеренная отечность является практически неизбежным следствием как самого заболевания (из-за «протекающих» капилляров), так и необходимой для спасения жизни инфузионной терапии. Врачи знают об этой проблеме и контролируют водный баланс, чтобы минимизировать негативные последствия.

Контроль эффективности и безопасности инфузионной терапии

Инфузионная терапия — это «палка о двух концах». Недостаточное введение жидкости не позволит стабилизировать гемодинамику, а избыточное — приведет к перегрузке сердца, отеку легких и ухудшению функции органов. Поэтому ее проведение требует постоянного мониторинга, чтобы найти «золотую середину».

Для оценки эффективности и безопасности врачи используют комплексный подход, который включает:

• Клинические показатели. Регулярно измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания. Врач оценивает цвет и температуру кожных покровов, скорость наполнения капилляров (симптом «белого пятна»).
• Лабораторные данные. Одним из ключевых маркеров является уровень лактата (молочной кислоты) в крови. Его снижение говорит об улучшении тканевой перфузии. Также контролируются показатели функции почек, печени, электролитный состав крови.
• Инструментальный мониторинг. Измерение диуреза (объема выделяемой мочи) — простой и важный показатель адекватности кровоснабжения почек. В условиях реанимации могут использоваться более сложные методы, такие как измерение центрального венозного давления (ЦВД) или ультразвуковое исследование сердца и сосудов для оценки реакции на введение жидкости.

Цель такого тщательного контроля — вовремя понять, когда пациент перестал отвечать на инфузию и нуждается в других видах поддержки, а также не допустить развития осложнений, связанных с избытком жидкости в организме.

Что делать, если инфузионная терапия не помогает

К сожалению, не всегда удается стабилизировать артериальное давление только с помощью инфузионной терапии. Если после введения достаточного объема жидкости АД остается критически низким, это означает, что сосуды слишком сильно расширены и не могут поддерживать тонус. В этой ситуации говорят о рефрактерном шоке.

В таком случае к лечению добавляют вазопрессорные препараты (вазопрессоры). Это лекарства, которые вводятся внутривенно и вызывают сужение кровеносных сосудов, тем самым повышая артериальное давление. Наиболее часто используемым препаратом является норадреналин.

Важно подчеркнуть, что вазопрессоры не заменяют инфузионную терапию, а дополняют ее. Их применение возможно только после того, как был восстановлен адекватный объем циркулирующей крови. Попытка «сузить» пустые сосуды будет неэффективной и даже вредной. Таким образом, инфузионная терапия и вазопрессорная поддержка — это два взаимосвязанных компонента в борьбе за стабилизацию гемодинамики при сепсисе.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Сепсис и септический шок». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). — 2021.
2. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49 (11). — P. e1063–e1143.
3. Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Молчанов И. В., Овезов А. М., Буланов А. Ю. Инфузионная терапия: практическое руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2021. — 408 с.