Показания к парентеральному питанию: когда врачи выбирают этот метод

Показания к парентеральному питанию (ПП) — это клинические ситуации, при которых пациент не может получать питательные вещества через желудочно-кишечный тракт в достаточном объеме или не может усваивать их. В таких случаях врачи прибегают к введению специальных питательных растворов напрямую в кровоток, минуя пищеварительную систему. Этот метод является жизненно важной частью лечения, позволяя поддерживать силы организма, обеспечивать его энергией и строительным материалом для восстановления тканей, а также предотвращать истощение. Решение о назначении ПП всегда принимается на основе тщательной оценки состояния пациента, так как это серьезное медицинское вмешательство.

Что такое парентеральное питание и почему оно необходимо

Парентеральное питание — это способ введения питательных веществ, таких как белки (в виде аминокислот), жиры, углеводы (глюкоза), витамины и минералы, непосредственно в вену. Пищеварительная система — это идеальный, созданный природой путь для усвоения пищи. Однако при некоторых заболеваниях и состояниях она временно или постоянно перестает выполнять свою функцию. Если организм не получает нутриенты, он начинает расходовать собственные ресурсы — сначала запасы гликогена, затем жировую ткань и, в конечном итоге, белки мышц и внутренних органов, что приводит к тяжелому истощению и полиорганной недостаточности.

Основная цель парентерального питания — не допустить этого разрушительного процесса. ПП становится мостом, который поддерживает жизнь и дает организму время на восстановление, пока основное заболевание лечится, а работа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не восстановится. Важно понимать, что это не просто «капельница с глюкозой», а полноценная, сбалансированная по составу питательная смесь, рассчитанная индивидуально под потребности конкретного пациента. Этот метод позволяет обеспечить энергетические и пластические потребности организма в полном объеме, что критически важно для пациентов в тяжелом состоянии.

Основные группы состояний, требующих парентерального питания

Все показания к назначению парентерального питания можно условно разделить на несколько больших групп в зависимости от того, какая именно функция организма нарушена. Это помогает врачам систематизировать подход и выбрать наиболее подходящую тактику нутритивной поддержки.

Вот основные категории состояний, при которых может потребоваться парентеральное питание:

• Непроходимость или нефункционирующий ЖКТ. Это самая частая причина. Если пища физически не может пройти по пищеварительному тракту или он не способен ее переварить и всосать, единственный способ доставить нутриенты — внутривенно.
• Состояния, требующие «покоя» для кишечника. При некоторых заболеваниях, например, тяжелом панкреатите или обострении болезни Крона, необходимо временно исключить любую нагрузку на пищеварительную систему, чтобы уменьшить воспаление и дать ей возможность восстановиться.
• Тяжелая недостаточность питания (мальнутриция). Когда пациент сильно истощен, а его потребности в питательных веществах настолько высоки (например, после обширных ожогов или при сепсисе), что обычное питание, даже через зонд, не может их покрыть. В таких случаях ПП используется как дополнение.
• Невозможность доступа к ЖКТ. В редких случаях установить зонд для энтерального питания (питание через трубку в желудке или кишечнике) невозможно по техническим причинам, например, из-за травм лица или пищевода.

В каждом конкретном случае команда врачей, включающая анестезиолога-реаниматолога, хирурга и гастроэнтеролога, взвешивает все риски и преимущества, чтобы определить необходимость и длительность проведения парентерального питания.

Абсолютные и относительные показания к назначению ПП

В клинической практике показания к применению парентерального питания делятся на абсолютные, когда этот метод является безальтернативным, и относительные, когда решение принимается с учетом множества факторов. Понимание этой разницы помогает оценить степень необходимости вмешательства.

Ниже представлена таблица с примерами состояний, относящихся к каждой группе.

При относительных показаниях врачи часто используют смешанный подход: часть питательных веществ вводится парентерально, а часть — энтерально, постепенно увеличивая нагрузку на кишечник по мере его восстановления. Это позволяет сохранить барьерную функцию слизистой оболочки кишечника и снизить риски инфекционных осложнений.

Когда парентеральное питание не назначают: противопоказания

Несмотря на свою жизненную важность в определенных ситуациях, парентеральное питание не является универсальным решением и имеет свои противопоказания. Основной принцип современной нутрициологии гласит: «Если кишечник работает — используй его». Энтеральное питание (через рот или зонд) всегда предпочтительнее, так как оно более физиологично, дешевле и сопряжено с меньшим количеством осложнений.

Парентеральное питание (ПП) не назначается или отменяется в следующих случаях:

• Возможность адекватного энтерального питания. Если пациент может получать достаточное количество питательных веществ через рот или через зонд и его кишечник функционирует, парентеральный путь не используется.
• Нестабильное гемодинамическое состояние. При шоке, тяжелой гипоксии (недостатке кислорода) или ацидозе (закислении крови) агрессивная нутритивная поддержка может навредить. Сначала необходимо стабилизировать жизненно важные функции.
• Краткосрочная невозможность питания. Если предполагается, что пациент сможет вернуться к нормальному питанию в течение 5–7 дней и у него нет исходного истощения, начинать ПП нецелесообразно из-за превышения рисков над потенциальной пользой.
• Терминальная стадия заболевания. У пациентов с неизлечимыми заболеваниями в терминальной стадии, когда целью является паллиативная помощь и облегчение симптомов, а не активное лечение, парентеральное питание может принести больше страданий, чем пользы. Решение в таких случаях принимается индивидуально и с учетом этических аспектов.
• Отказ пациента. Компетентный пациент имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства, включая парентеральное питание, после получения полной информации о последствиях такого решения.

Роль нутритивной поддержки в лечении: почему это так важно

Назначение парентерального питания — это не просто способ накормить человека, который не может есть. Это полноценный лечебный метод, который напрямую влияет на исход заболевания. Адекватная нутритивная поддержка решает несколько критически важных задач, которые помогают организму справиться с болезнью или травмой.

Во-первых, она обеспечивает организм энергией. Во время болезни, особенно в критическом состоянии, энергетические потребности резко возрастают. Без достаточного поступления калорий организм начинает разрушать собственные ткани, что ведет к потере мышечной массы, слабости и нарушению функций всех органов.

Во-вторых, ПП поставляет пластический материал — аминокислоты, из которых строятся новые клетки, белки иммунной системы (антитела), ферменты и гормоны. Это необходимо для заживления ран, борьбы с инфекцией и восстановления поврежденных тканей. Недостаток белка значительно замедляет выздоровление и увеличивает риск осложнений.

В-третьих, правильно подобранное парентеральное питание поддерживает работу иммунной системы. Истощение — один из главных врагов иммунитета. Обеспечивая иммунные клетки необходимыми нутриентами, врачи помогают организму эффективнее противостоять инфекциям, которые часто сопровождают тяжелые заболевания.

Таким образом, парентеральное питание является неотъемлемой частью интенсивной терапии. Оно позволяет сократить длительность пребывания в реанимации, снизить частоту инфекционных осложнений и улучшить общие результаты лечения, давая пациенту силы для борьбы с основным недугом.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
2. Костюченко А. Л., Костюченко Л. Н. Искусственное питание в клинической медицине. — СПб.: Специальная литература, 2016. — 464 с.
3. Луфт В. М., Луфт А. В. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. — СПб.: Арт-Экспресс, 2017. — 368 с.
4. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38, № 1. — P. 48–79.
5. McClave S. A., Taylor B. E., Martindale R. G., et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. — 2016. — Vol. 40, № 2. — P. 159–211.
6. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации / Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.