Риски и противопоказания парентерального питания: что важно знать пациенту

Парентеральное питание (ПП) — это метод введения питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. Для многих пациентов в критическом состоянии или с невозможностью усваивать пищу обычным путем это жизненно необходимая процедура. Однако, как и любое серьезное медицинское вмешательство, парентеральное питание несет в себе определенные риски и имеет четкие противопоказания. Понимание этих аспектов помогает пациентам и их близким осознанно подходить к лечению, задавать правильные вопросы врачу и активно участвовать в процессе выздоровления, зная, на что обращать внимание.

Что такое парентеральное питание и в каких случаях оно применяется

Парентеральное питание — это, по сути, «питание через вену». Специальные растворы, содержащие все необходимые организму компоненты — белки (в виде аминокислот), жиры, углеводы (глюкоза), витамины, минералы и микроэлементы, — вводятся через катетер, установленный в крупную вену. Этот метод используется тогда, когда пищеварительная система не может выполнять свою функцию или ее необходимо временно «выключить» из работы для заживления.

Основные показания к назначению парентерального питания включают:

• Непроходимость кишечника, например из-за опухоли или спаек.
• Тяжелые заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения.
• Синдром короткой кишки после обширной операции.
• Состояния после тяжелых операций на органах брюшной полости, когда обычное питание невозможно.
• Тяжелые ожоги или травмы, когда потребности организма в питательных веществах резко возрастают, а возможность есть отсутствует.
• Некоторые онкологические заболевания и состояния во время химиотерапии.

Важно понимать, что ПП — это не просто «капельница с глюкозой». Это сложная, сбалансированная система поддержки организма, которая требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Основные группы рисков, связанных с ПП

Все осложнения, которые могут возникнуть при использовании парентерального питания, можно условно разделить на три большие группы. Каждая из них связана с разными аспектами процедуры: самим венозным доступом, реакцией организма на состав смеси или возможностью инфицирования. Понимание этих категорий помогает систематизировать возможные проблемы и вовремя на них реагировать.

Вот основные группы рисков:

• Инфекционные осложнения. Связаны с проникновением микроорганизмов в кровоток через венозный катетер. Это наиболее частая и одна из самых серьезных угроз.
• Метаболические осложнения. Обусловлены реакцией обмена веществ на введение большого количества питательных веществ напрямую в кровь, минуя естественные барьеры и регуляторы ЖКТ.
• Механические осложнения. Связаны непосредственно с катетером — его установкой, положением и функционированием в вене.

Контроль за состоянием пациента, регулярные анализы и строжайшее соблюдение правил асептики позволяют свести эти риски к минимуму, но полностью исключить их, к сожалению, невозможно.

Инфекционные осложнения: невидимая угроза

Центральный венозный катетер, через который вводится питательный раствор, является прямым «мостом» между внешней средой и кровеносной системой. Это создает высокий риск проникновения бактерий и грибков, что может привести к катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Такое состояние очень опасно и может перерасти в сепсис — системную воспалительную реакцию организма, угрожающую жизни.

Причинами инфицирования могут стать недостаточная гигиена рук персонала, неправильный уход за местом входа катетера или контаминация (заражение) самих питательных растворов. Чтобы предотвратить это, медицинский персонал уделяет огромное внимание стерильности при установке и обслуживании катетера, а также использует специальные протоколы ухода. Пациентам и их родственникам важно знать тревожные признаки, которые могут указывать на развитие инфекции: повышение температуры тела, озноб, покраснение, отек или болезненность в месте установки катетера. При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно сообщить врачу или медицинской сестре.

Метаболические нарушения: как организм реагирует на внутривенное питание

Когда питательные вещества поступают напрямую в кровь, естественные механизмы регуляции, которые происходят в печени и кишечнике, обходятся. Это может вызвать нарушения обмена веществ. Именно поэтому на протяжении всего курса парентерального питания врачи регулярно берут анализы крови для контроля ключевых показателей и коррекции состава питательной смеси.

Наиболее частые метаболические проблемы:

• Гипергликемия. Повышение уровня сахара в крови. Возникает из-за поступления большого количества глюкозы. Особенно часто встречается у пациентов с сахарным диабетом или скрытым нарушением толерантности к глюкозе. Для коррекции может потребоваться введение инсулина.
• Нарушения электролитного баланса. Изменения уровней калия, натрия, фосфора, магния. Это может влиять на работу сердца, мышц и нервной системы. Состав раствора для ПП подбирается индивидуально и постоянно корректируется по результатам анализов.
• Поражение печени. Длительное парентеральное питание может приводить к накоплению жира в печени (стеатоз) и нарушению оттока желчи (холестаз). Это связано с избытком калорий, особенно жиров, и отсутствием естественной стимуляции кишечника.
• Синдром возобновления кормления (рефидинг-синдром). Это опасное состояние, которое может развиться у сильно истощенных пациентов при слишком быстром начале нутритивной поддержки. Резкое поступление углеводов вызывает каскад гормональных и метаболических изменений, приводя к критическому падению уровней фосфатов, калия и магния в крови, что чревато сердечной и дыхательной недостаточностью. Чтобы избежать этого, питание всегда начинают медленно, постепенно увеличивая объем.

Абсолютные и относительные противопоказания к парентеральному питанию

Несмотря на свою эффективность, парентеральное питание подходит не всем и не всегда. Существуют ситуации, когда его использование может принести больше вреда, чем пользы. Противопоказания делятся на абсолютные (когда ПП категорически нельзя применять) и относительные (когда решение принимается индивидуально, взвешивая все за и против).

Для наглядности основные противопоказания представлены в таблице.

Как минимизировать риски: роль медицинского персонала и пациента

Снижение риска осложнений при проведении парентерального питания — это совместная работа врачей, медсестер и самого пациента (или его близких). От слаженности действий и внимания к деталям зависят безопасность и эффективность лечения.

Со стороны медицинского персонала ключевую роль играют:

• Строгое соблюдение асептики и антисептики при установке катетера и всех манипуляциях с ним.
• Ежедневный осмотр места входа катетера для своевременного выявления признаков воспаления.
• Регулярный лабораторный мониторинг показателей крови для своевременной коррекции состава питательных смесей.
• Правильный расчет потребностей пациента в калориях, белках, жирах и углеводах, чтобы избежать как недостаточного, так и избыточного питания.

От пациента и его семьи требуется не меньшая вовлеченность. Важно не бояться задавать вопросы и сообщать о любых изменениях в самочувствии. Следите за своим состоянием и немедленно информируйте медицинский персонал, если вы заметили озноб, повышение температуры, боль, покраснение в области катетера или любое другое ухудшение самочувствия. Ваша бдительность — важный элемент безопасности во время проведения парентерального питания.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 955 с.
2. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38, № 1. — P. 48–79.
3. Worthington P., Balint J., Bechtold M., et al. ASPEN Parenteral Nutrition Safety Consensus Recommendations // Nutrition in Clinical Practice. — 2020. — Vol. 35, № 5. — P. 24–57.
4. Луфт В. М., Костюченко А. Л. Клиническое питание в интенсивной медицине: практическое руководство. — СПб.: Специальная Литература, 2002. — 175 с.
5. Sobotka L., editor. Basics in clinical nutrition. 4th edition. — Prague: Galen, 2011. — 728 p.