Питание при сепсисе: роль парентеральной поддержки в борьбе с инфекцией

Питание при сепсисе, особенно с использованием парентеральной поддержки, является краеугольным камнем интенсивной терапии и одним из важнейших факторов, влияющих на исход заболевания. Сепсис — это не просто тяжелая инфекция, а жизнеугрожающая реакция организма, при которой он начинает повреждать собственные ткани и органы. В этом состоянии метаболизм резко ускоряется, а потребность в энергии и питательных веществах многократно возрастает. Организм буквально «сжигает» собственные ресурсы, в первую очередь мышечную ткань, для борьбы с инфекцией. Обеспечить адекватную нутритивную поддержку в таких условиях — значит дать организму силы для выживания и восстановления.

Когда пациент находится в критическом состоянии, обычный прием пищи через рот становится невозможным. Более того, часто нарушается и функция желудочно-кишечного тракта. Именно в таких ситуациях на помощь приходит парентеральное питание (ПП) — метод введения питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя пищеварительную систему. Это позволяет восполнить дефицит энергии, белков, жиров, витаминов и микроэлементов, необходимых для работы иммунной системы и регенерации поврежденных тканей.

Почему обычное питание невозможно или опасно при сепсисе

При развитии сепсиса организм переходит в режим «борьбы за выживание», что вызывает каскад сложных метаболических изменений. Попытка кормить пациента традиционным способом в этот период может не только оказаться бесполезной, но и нанести вред. Важно понимать ключевые причины, по которым стандартное питание становится неэффективным или даже опасным.

Основная проблема — развитие так называемого синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. В ответ на системное воспаление организм начинает расщеплять собственные белки (в первую очередь мышечные) и жиры с огромной скоростью, чтобы получить энергию и строительный материал для иммунных клеток. Этот процесс приводит к быстрому истощению, развитию тяжелой белково-энергетической недостаточности, ослаблению дыхательной мускулатуры и нарушению заживления ран. Вторая серьезная причина — нарушение функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На фоне шока и централизации кровообращения кровоснабжение кишечника ухудшается. Это часто приводит к развитию пареза кишечника — состоянию, при котором его двигательная активность резко снижается или прекращается. Стенка кишки становится более проницаемой для бактерий и токсинов, что может усугубить течение сепсиса. Кормление через рот или зонд в таких условиях может спровоцировать рвоту, аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути) и дальнейшее повреждение ЖКТ.

Что такое парентеральное питание и в чем его суть

Парентеральное питание (ПП) — это специализированный вид медицинской помощи, при котором все необходимые для жизнедеятельности питательные вещества вводятся внутривенно, напрямую в кровеносное русло. Этот метод позволяет полностью обойти желудочно-кишечный тракт, что критически важно, когда его работа нарушена. Не следует путать парентеральную поддержку с обычной капельницей с физраствором или глюкозой; ПП — это тщательно сбалансированная, высокотехнологичная смесь, содержащая все макро- и микронутриенты.

Суть метода заключается в доставке организму готовых к усвоению «строительных материалов» и энергии. Специальные растворы содержат:

• Аминокислоты — «кирпичики», из которых строятся белки, необходимые для работы иммунной системы, ферментов и восстановления тканей.
• Жировые эмульсии — концентрированный источник энергии, а также незаменимые жирные кислоты, которые участвуют в регуляции воспалительных процессов.
• Растворы глюкозы (декстрозы) — основной источник быстрой энергии для клеток, в первую очередь для мозга и клеток крови.
• Витамины и микроэлементы — ключевые участники всех обменных процессов, антиоксиданты, необходимые для нормальной работы иммунитета.
• Электролиты (калий, натрий, магний, кальций, фосфаты) — вещества, поддерживающие водно-солевой баланс и обеспечивающие нормальную работу нервной и мышечной систем.

Все эти компоненты смешиваются в стерильных условиях и вводятся через центральный венозный катетер, установленный в одну из крупных вен. Такой подход позволяет обеспечить полные потребности организма в питании даже тогда, когда он не может питаться самостоятельно.

Когда назначают парентеральное питание при сепсисе: показания и цели

Решение о начале парентеральной поддержки принимается врачом-реаниматологом на основе оценки состояния пациента, тяжести сепсиса и функции его желудочно-кишечного тракта. Как правило, парентеральное питание назначается в случаях, когда энтеральное питание (через рот или зонд) невозможно, противопоказано или недостаточно эффективно в течение первых нескольких дней интенсивной терапии.

Основные показания к назначению парентерального питания включают:

• Тяжелый септический шок с необходимостью введения высоких доз препаратов, поддерживающих артериальное давление (вазопрессоров).
• Выраженный парез кишечника, отсутствие его нормальной перистальтики.
• Кишечная непроходимость или ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника.
• Неукротимая рвота или высокая остаточная емкость желудка при попытках зондового кормления.
• Тяжелая недостаточность питания, имевшаяся у пациента еще до развития сепсиса.

Цели парентеральной поддержки не ограничиваются простым восполнением калорий. Они гораздо шире и направлены на прерывание порочного круга метаболических нарушений. Основные задачи парентерального питания:

1. Предотвращение и лечение белково-энергетической недостаточности.
2. Поддержание функции иммунной системы, обеспечение ее «топливом» для борьбы с инфекцией.
3. Снижение скорости распада собственных белков организма (катаболизма).
4. Поддержание структурной целостности и функций внутренних органов.
5. Создание благоприятных условий для заживления ран и восстановления тканей.

Виды и состав смесей для парентеральной поддержки

Современные смеси для парентерального питания — это сложные, высокотехнологичные продукты, состав которых подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом его веса, возраста, основного заболевания и текущих метаболических потребностей. Существует два основных подхода к проведению парентеральной поддержки.

Частичное (дополнительное) парентеральное питание назначается, когда пациент может усваивать часть пищи через ЖКТ, но этого объема недостаточно для покрытия всех потребностей. В этом случае внутривенно вводятся недостающие компоненты. Полное парентеральное питание (ППП) подразумевает, что все 100% питательных веществ пациент получает внутривенно. Для удобства и безопасности сегодня широко используются системы «три в одном» — готовые трехкамерные пакеты, содержащие растворы аминокислот, жировую эмульсию и глюкозу, которые смешиваются непосредственно перед введением.

Для лучшего понимания роли каждого компонента, ниже представлена таблица с их основными функциями.

Контроль и возможные осложнения парентерального питания

Парентеральная поддержка является сложным методом лечения и требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала, чтобы минимизировать риски и достичь максимальной пользы. Хотя ПП спасает жизни, оно сопряжено с рядом потенциальных осложнений, которые врачи стараются предотвращать и своевременно корректировать.

Все осложнения можно разделить на три основные группы:

1. Инфекционные. Центральный венозный катетер — это прямой путь для проникновения микроорганизмов в кровоток. Поэтому уход за ним осуществляется в строжайших асептических условиях. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются серьезным осложнением, требующим немедленного лечения.
2. Метаболические. Введение большого количества питательных веществ напрямую в кровь может вызвать нарушения обмена веществ. Наиболее частые из них — гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), нарушения электролитного баланса и дефицит или избыток микроэлементов. Для их профилактики проводится постоянный лабораторный мониторинг и коррекция состава вводимых растворов.
3. Осложнения со стороны печени. Длительное полное парентеральное питание может приводить к нарушению функции печени (холестазу, стеатозу). Это связано с отсутствием стимуляции печени и желчного пузыря компонентами пищи, проходящими через кишечник. Поэтому врачи всегда стремятся как можно раньше начать хотя бы минимальное энтеральное питание.

Чтобы избежать этих проблем, состояние пациента, получающего парентеральное питание, непрерывно отслеживается. Регулярно проводятся анализы крови для контроля уровня глюкозы, электролитов, функции печени и почек, а также маркеров воспаления.

Переход от парентерального к энтеральному и обычному питанию

Парентеральное питание не является самоцелью, а лишь временным «мостом», который помогает организму пережить самый острый период болезни. Как только состояние пациента стабилизируется и появляются признаки восстановления функции желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики, уменьшение вздутия живота), врачи начинают постепенный переход на энтеральное питание.

Этот переход осуществляется очень осторожно. Сначала в желудок через тонкий зонд начинают вводить небольшие объемы специальной питательной смеси (трофическое питание). Это необходимо, чтобы «разбудить» кишечник, восстановить его барьерную функцию и предотвратить атрофию слизистой оболочки. Постепенно объем энтерального питания увеличивают, одновременно снижая объем парентерального. Полный отказ от парентеральной поддержки происходит только тогда, когда ЖКТ способен усвоить объем пищи, покрывающий большую часть энергетических потребностей организма. Следующим этапом, по мере улучшения состояния и восстановления сознания, является переход на самостоятельное питание через рот. Этот процесс может занять от нескольких дней до нескольких недель и является важным шагом на пути к полному выздоровлению.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 958 с.
2. Клинические рекомендации «Сепсис и септический шок». Разработчик: Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР). Утверждены Минздравом РФ, 2021.
3. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38(1). — P. 48-79.
4. McClave S. A., Taylor B. E., Martindale R. G., et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. — 2016. — Vol. 40(2). — P. 159-211.
5. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. — Екатеринбург, 2015. — 128 с.