Парентеральное питание при отказе почек: как поддержать ослабленный организм

Парентеральное питание при почечной недостаточности — это специализированный метод нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот подход становится жизненно важным, когда пациент не может питаться самостоятельно, а его организм, ослабленный болезнью, остро нуждается в энергии и строительных материалах. При нарушении функции почек обычные питательные смеси могут быть опасны, поэтому используются особые составы, разработанные с учетом нарушенного обмена веществ.

Почему при почечной недостаточности требуется особый подход к питанию

При отказе почек в организме происходят глубокие метаболические сбои, которые делают стандартные подходы к питанию не только неэффективными, но и вредными. Почки перестают выполнять свою главную функцию — фильтрацию крови и выведение продуктов обмена. Это приводит к накоплению токсичных веществ, в первую очередь продуктов распада белка (например, мочевины), и нарушению баланса жидкости и электролитов. Понимание этих процессов — ключ к правильной организации нутритивной поддержки.

Основные метаболические проблемы при почечной недостаточности (ПН):

• Азотемия. Накопление азотистых шлаков в крови из-за невозможности их выведения с мочой. Избыток белка в питании усугубляет это состояние.
• Электролитный дисбаланс. Возникает задержка калия, фосфора и магния, что может привести к опасным для жизни состояниям, например к нарушениям сердечного ритма.
• Задержка жидкости. Неспособность почек выводить излишки воды приводит к отекам, повышению артериального давления и нагрузке на сердце.
• Метаболический ацидоз. Накопление кислых продуктов в крови, что нарушает работу всех ферментных систем организма.
• Ускоренный катаболизм. Организм начинает активно расщеплять собственные белки (в первую очередь мышечную ткань) для получения энергии, что ведет к истощению.

Именно поэтому парентеральное питание при ПН должно быть тщательно сбалансировано: оно обязано обеспечивать организм энергией и пластическим материалом, но при этом минимизировать нагрузку на неработающие почки и не усугублять уже существующие нарушения обмена веществ.

Цели и задачи парентерального питания в нефрологии

Основная цель нутритивной поддержки при отказе почек — не просто накормить пациента, а скорректировать метаболические нарушения и предотвратить развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности. Правильно подобранное парентеральное питание (ПП) помогает снизить скорость распада собственных тканей организма и улучшить общие результаты лечения.

Ключевые задачи, которые решает парентеральное питание при почечной недостаточности:

• Предотвращение катаболизма. Обеспечение организма достаточным количеством калорий (в основном за счет жиров и углеводов) позволяет остановить разрушение мышечной ткани.
• Снабжение незаменимыми аминокислотами. Предоставление минимально необходимого количества «строительных блоков» для синтеза жизненно важных белков без перегрузки организма азотистыми шлаками.
• Коррекция и поддержание баланса жидкости и электролитов. Состав растворов подбирается индивидуально, с учетом ограниченного содержания калия, фосфора и натрия, а также с ограничением общего объема вводимой жидкости.
• Снижение уремической интоксикации. Ограничение белковой нагрузки помогает уменьшить образование токсичных продуктов обмена.
• Поддержание работы иммунной системы. Адекватное питание необходимо для борьбы с инфекциями, к которым особенно уязвимы пациенты с почечной недостаточностью.

Состав специальных смесей для парентерального питания при ПН

Растворы для парентерального питания у пациентов с почечной недостаточностью кардинально отличаются от стандартных смесей. Их формула разработана так, чтобы обеспечить максимальную пользу при минимальной нагрузке на выделительную систему. Основные компоненты подбираются с ювелирной точностью.

Таким образом, «почечные» смеси — это высококалорийные, низкобелковые и низкоэлектролитные растворы, которые позволяют поддерживать энергетический баланс, не усугубляя метаболические расстройства, характерные для почечной недостаточности.

Как проводится парентеральное питание: ключевые аспекты

Процедура введения парентерального питания — это сложный лечебный процесс, который требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала. Он включает в себя обеспечение сосудистого доступа, расчет и приготовление смесей, а также непрерывный мониторинг состояния пациента.

• Обеспечение сосудистого доступа. Для длительного парентерального питания чаще всего используется центральный венозный катетер, установленный в одну из крупных вен (например, подключичную или яремную). Это необходимо, так как концентрированные питательные растворы могут вызывать раздражение и воспаление мелких периферических вен. Установка катетера — это медицинская манипуляция, которая проводится в стерильных условиях.
• Режим введения. Питательные смеси вводятся медленно и непрерывно в течение суток с помощью специального насоса — инфузомата. Это позволяет организму равномерно усваивать нутриенты и избегать резких колебаний уровня глюкозы и других веществ в крови. Часто используются готовые системы «три в одном», где белки, жиры и углеводы находятся в одном контейнере, что упрощает процесс и снижает риск инфекции.
• Строгий мониторинг. Состояние пациента, получающего парентеральное питание, тщательно контролируется. Врачи регулярно отслеживают множество показателей: уровень глюкозы, электролитов (калия, натрия, фосфора), мочевины и креатинина в крови, кислотно-щелочное равновесие, а также общий анализ крови и функцию печени. Также ежедневно оценивается водный баланс (соотношение выпитой/введенной и выделенной жидкости) и динамика массы тела.

Возможные риски и как их контролируют врачи

Несмотря на свою жизненную важность, парентеральное питание (ПП) является инвазивным методом лечения и сопряжено с определенными рисками. Однако в условиях стационара врачи знают об этих потенциальных осложнениях и принимают все необходимые меры для их предотвращения и своевременного лечения.

Основные группы рисков:

1. Инфекционные осложнения. Центральный венозный катетер — это потенциальные «входные ворота» для инфекции. Самым грозным осложнением является катетер-ассоциированная инфекция кровотока. Для профилактики медицинский персонал строго соблюдает правила асептики и антисептики при установке катетера и уходе за ним.
2. Метаболические нарушения. Даже при тщательном расчете состава смесей возможны отклонения. К ним относятся гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), нарушения электролитного баланса, дефицит или избыток микроэлементов. Именно для предотвращения этих состояний и проводится постоянный лабораторный мониторинг, позволяющий оперативно корректировать состав питательного раствора.
3. Осложнения со стороны печени. Длительное парентеральное питание, особенно с высоким содержанием жиров, может приводить к нарушению функции печени (холестазу). Врачи контролируют печеночные ферменты и при необходимости изменяют состав смеси.
4. Осложнения, связанные с сосудистым доступом. Возможны тромбоз вены, в которой стоит катетер, или ее механическое повреждение. Для профилактики тромбозов могут назначаться специальные препараты.

Важно понимать, что для пациента в критическом состоянии польза от адекватной нутритивной поддержки многократно превышает потенциальные риски, которые успешно контролируются командой специалистов.

Переход от парентерального к обычному питанию

Парентеральное питание — это временная мера поддержки. Конечной целью всегда является возвращение к максимально естественному способу приема пищи — через рот. Этот переход осуществляется постепенно и только тогда, когда состояние пациента стабилизируется и появляется возможность задействовать желудочно-кишечный тракт.

Процесс перехода выглядит следующим образом:

• Оценка готовности. Врач оценивает, восстановилась ли функция кишечника, может ли пациент глотать, нет ли тошноты или рвоты.
• Начало энтерального питания. Сначала могут вводить небольшие объемы специальной лечебной смеси через зонд, установленный в желудок или кишечник. Это помогает «разбудить» пищеварительную систему.
• Постепенное замещение. По мере того как объем энтерального питания увеличивается и хорошо переносится, объем парентерального питания симметрично уменьшается.
• Переход на пероральный прием. Когда пациент может самостоятельно есть, ему предлагают сначала жидкую пищу (бульоны, кисели), затем пюреобразную и, наконец, твердую. Парентеральная поддержка полностью прекращается только тогда, когда пациент способен покрывать не менее 60–70% своих потребностей в питании обычным путем.

Этот постепенный и контролируемый подход позволяет плавно и безопасно вернуть пациента к нормальному образу жизни, избегая срывов в работе пищеварительной системы.

Список литературы

1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 800 с.
2. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. — СПб.: Нордмедиздат, 2000. — 376 с.
3. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38, № 1. — P. 48–79.
4. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И. Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
5. Луфт В. М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. — СПб.: Арт-Экспресс, 2016. — 452 с.