Поддержка печени через питание: специфика парентерального введения

Поддержка печени через питание, особенно при использовании парентерального введения, является критически важной задачей в современной анестезиологии и реаниматологии. Парентеральное питание (ПН) — это метод введения питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот способ незаменим, когда пациент не может или не должен питаться обычным путем. Однако, несмотря на свою жизнесохраняющую роль, полное парентеральное питание (ППН) создает особую нагрузку на печень, которая является центральным органом метаболизма. Правильно подобранный состав и режим введения питательных смесей позволяют не только обеспечить организм энергией и строительным материалом, но и минимизировать риски для печени, а в некоторых случаях — даже способствовать ее восстановлению.

Когда необходимо парентеральное питание и каковы риски для печени

Парентеральное питание назначается в ситуациях, когда энтеральное питание (через рот или зонд) невозможно, недостаточно или противопоказано. К таким состояниям относятся тяжелые операции на органах брюшной полости, кишечная непроходимость, синдром короткой кишки, тяжелый панкреатит, сепсис или политравма. Хотя ПН спасает жизни, оно не является физиологичным, и это создает определенные риски, в первую очередь для печени. Прямое поступление концентрированных растворов глюкозы, аминокислот и жиров в кровь заставляет печень работать в авральном режиме, что может привести к осложнениям.

Основная опасность связана с развитием ассоциированного с парентеральным питанием поражения печени. Это состояние может проявляться в нескольких формах:

• Стеатоз печени. Это наиболее частое осложнение, представляющее собой накопление жира в клетках печени (гепатоцитах). Оно возникает из-за избыточного поступления калорий, особенно за счет глюкозы. Печень не успевает перерабатывать всю поступающую энергию и начинает складировать ее в виде жира.
• Холестаз. Это нарушение образования или оттока желчи, что приводит к ее застою. При парентеральном питании кишечник «выключен» из работы, что снижает стимуляцию выработки и выделения желчи. Застой желчи может повредить клетки печени и желчные протоки.
• Фиброз и цирроз. При длительном и некорректно проводимом полном парентеральном питании (ППН) хроническое воспаление и повреждение гепатоцитов могут привести к замещению нормальной ткани печени соединительной (фиброз), а в конечном итоге — к циррозу.

Понимание этих рисков — ключ к разработке безопасной и эффективной стратегии нутритивной поддержки. Цель врача — не просто накормить пациента, а сделать это с минимальной нагрузкой на жизненно важные органы.

Ключевые компоненты парентерального питания и их влияние на печень

Состав смесей для парентерального питания подбирается индивидуально, но всегда включает три основных макронутриента: белки, жиры и углеводы. Выбор каждого компонента имеет решающее значение для здоровья печени.

Углеводы (глюкоза)

Глюкоза — основной источник быстрой энергии. Однако ее избыток является главным фактором риска развития стеатоза печени. Когда количество поступающей глюкозы превышает энергетические потребности организма, печень активирует процесс липогенеза — синтеза жиров из углеводов. Поэтому современный подход к полному парентеральному питанию заключается в строгом контроле скорости и объема вводимой глюкозы, чтобы избежать перегрузки печени и гипергликемии.

Белки (растворы аминокислот)

Аминокислоты — это строительный материал для всех клеток организма, включая клетки печени. Они необходимы для синтеза белков, ферментов и поддержания иммунной системы. При заболеваниях печени, особенно при печеночной энцефалопатии (токсическом поражении мозга продуктами белкового обмена), стандартные растворы аминокислот могут быть опасны. В таких случаях применяются специализированные смеси, обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью (BCAA) и обедненные ароматическими аминокислотами. Такая коррекция состава помогает снизить образование токсичного аммиака и улучшить состояние пациента.

Жиры (липидные эмульсии)

Жиры являются концентрированным источником энергии и незаменимых жирных кислот. Долгое время в парентеральном питании доминировали эмульсии на основе соевого масла, богатые омега-6 жирными кислотами, которые могут провоцировать воспаление. Сегодня предпочтение отдается липидным эмульсиям третьего поколения, содержащим оливковое масло, рыбий жир (источник омега-3 жирных кислот) и триглицериды со средней длиной цепи. Омега-3 жирные кислоты обладают противовоспалительным действием и могут защищать печень, снижая риск развития холестаза и стеатоза. Правильный выбор липидной эмульсии — один из важнейших факторов профилактики поражений печени при ППН.

Стратегии минимизации нагрузки на печень при полном парентеральном питании (ППН)

Для защиты печени во время проведения полного парентерального питания используется комплексный подход, включающий в себя не только подбор компонентов, но и оптимизацию режима введения. Основная цель — максимально приблизить искусственное питание к физиологическим процессам.

Вот ключевые стратегии, которые применяются для снижения гепатотоксичности ППН:

• Избегание избыточной калорийности. Перекармливание, особенно углеводами, — прямой путь к стеатозу. Расчет суточной потребности в калориях должен быть точным и учитывать реальное состояние пациента.
• Циклическое введение ПН. Вместо непрерывной 24-часовой инфузии практикуется циклический режим: например, 16 часов введения смеси и 8 часов перерыва. Такой «отдых» позволяет печени переключиться с режима накопления на режим расходования жиров, что снижает риск стеатоза.
• Использование современных липидных эмульсий. Применение смесей на основе рыбьего жира и оливкового масла помогает контролировать воспалительные реакции и защищает клетки печени.
• Ранний переход на энтеральное питание. Как только появляется малейшая возможность использовать желудочно-кишечный тракт, даже в минимальном объеме («трофическое питание»), необходимо начинать энтеральное введение смесей. Работающий кишечник стимулирует выработку желчи и снижает нагрузку на печень.
• Тщательный мониторинг. Регулярный контроль биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза) позволяет вовремя заметить признаки поражения печени и скорректировать состав и режим парентерального питания.

Сравнительная характеристика составов для парентерального питания

Чтобы лучше понять разницу в подходах, можно сравнить стандартные и специализированные компоненты, используемые в парентеральном питании, с точки зрения их влияния на печень. Ниже представлена таблица с основными различиями.

Выбор специализированного подхода позволяет значительно снизить риски осложнений со стороны печени и сделать процесс парентерального питания не только поддерживающим, но и терапевтическим.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов. Нутритивная недостаточность». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. — СПб.: Нордмедиздат, 2020. — 496 с.
3. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38 (1). — P. 48–79.
4. Луфт В. М., Костюченко А. Л. Клиническое питание в интенсивной медицине: Практическое руководство. — СПб.: Специальная литература, 2002. — 224 с.
5. Van Gossum A., Cabre E., Hebuterne X. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology // Clinical Nutrition. — 2009. — Vol. 28 (4). — P. 415–427.
6. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: A Case-Based Approach — The Adult Patient / под ред. C. M. Mueller. — 3-е изд. — Silver Spring, MD: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2017. — 800 p.