Вено-артериальное ЭКМО: комплексная поддержка сердца и легких в одном методе

Вено-артериальное ЭКМО (ВА ЭКМО) — это один из самых высокотехнологичных методов интенсивной терапии, который временно берет на себя функции и сердца, и легких, когда они не могут справиться самостоятельно. По своей сути, это система искусственного кровообращения, которая насыщает кровь кислородом вне тела пациента и возвращает ее в артериальную систему, поддерживая жизнедеятельность всего организма. Важно понимать, что экстракорпоральная мембранная оксигенация не лечит основное заболевание, а дает организму драгоценное время на восстановление или служит «мостом» к дальнейшему лечению, например, к трансплантации сердца.

Что такое вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация и как она работает

Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация представляет собой сложную систему, которую можно описать как «внешнее сердце и внешние легкие». Метод позволяет полностью или частично заменить насосную функцию сердца и газообменную функцию легких. Принцип работы заключается в заборе венозной (бедной кислородом) крови из крупной вены, ее прохождении через специальный аппарат и возвращении уже артериальной (богатой кислородом) крови в крупную артерию.

Процесс работы системы ВА ЭКМО можно разделить на несколько ключевых этапов:

• Забор крови. Через специальные трубки (канюли), установленные в центральную вену (чаще всего бедренную или яремную), венозная кровь пациента с помощью насоса забирается из организма.
• Оксигенация. Кровь поступает в оксигенатор, или «мембранное легкое». Это устройство, где через специальную полупроницаемую мембрану кровь насыщается кислородом и из нее удаляется углекислый газ. Одновременно в системе может находиться теплообменник для поддержания нормальной температуры тела пациента.
• Возврат крови. Насыщенная кислородом кровь с помощью того же насоса возвращается в артериальную систему пациента (например, в бедренную артерию). Таким образом, она сразу попадает в большой круг кровообращения, снабжая кислородом жизненно важные органы, минуя сердце и легкие пациента.

Эта сложная процедура требует постоянного контроля со стороны целой команды специалистов: реаниматологов, перфузиологов, кардиохирургов и медицинских сестер. Они круглосуточно следят за показателями работы аппарата и состоянием пациента, корректируя параметры поддержки.

Основные показания к применению ВА ЭКМО

Решение о подключении пациента к аппарату вено-артериального ЭКМО принимается в критических ситуациях, когда стандартные методы интенсивной терапии, включая медикаментозную поддержку и искусственную вентиляцию легких, оказываются неэффективными. Этот метод является последней линией обороны при угрожающих жизни состояниях, связанных с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.

Ниже перечислены основные клинические ситуации, при которых может потребоваться вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация:

• Кардиогенный шок. Состояние, при котором сердце неспособно перекачивать кровь в объеме, достаточном для обеспечения потребностей организма. Это может быть следствием обширного инфаркта миокарда, тяжелого миокардита или кардиомиопатии. ВА ЭКМО берет на себя насосную функцию сердца, восстанавливая кровоснабжение органов.
• Рефрактерная остановка кровообращения. Применяется в рамках сердечно-легочной реанимации, когда стандартные методы не приводят к восстановлению спонтанного кровообращения. ЭКМО позволяет поддержать перфузию органов, пока устраняется причина остановки сердца.
• Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Когда состояние пациента с хроническим заболеванием сердца резко ухудшается и не поддается лечению препаратами. ВА ЭКМО используется как «мост» к трансплантации или установке вспомогательных устройств кровообращения.
• Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Закупорка легочной артерии тромбом, приводящая к острой правожелудочковой недостаточности и шоку. Метод поддерживает гемодинамику, пока проводятся мероприятия по растворению или удалению тромба.
• Тяжелый посткардиотомный синдром. Осложнение после операций на открытом сердце, когда сердечная мышца не может самостоятельно обеспечивать адекватное кровообращение после отключения от аппарата искусственного кровообращения.

Ключевые отличия вено-артериального от вено-венозного ЭКМО

Несмотря на схожее название, вено-артериальное (ВА) и вено-венозное (ВВ) ЭКМО — это два разных метода, применяемых для решения разных задач. Выбор конфигурации зависит от того, какой орган — сердце или легкие (или оба) — нуждается в поддержке. Понимание этих различий помогает осознать цели терапии в каждом конкретном случае.

В следующей таблице представлены основные отличия между этими двумя методиками:

Потенциальные риски и осложнения процедуры

Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация является инвазивной и сложной процедурой, сопряженной с рядом серьезных рисков. Важно понимать, что к этому методу прибегают в ситуациях, когда риск бездействия значительно превышает потенциальные риски самой процедуры. Медицинская команда прилагает все усилия для профилактики и своевременного лечения возможных осложнений.

Среди наиболее частых рисков выделяют следующие:

• Кровотечения. Для предотвращения образования тромбов в системе ЭКМО пациенту вводятся препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Это значительно повышает риск кровотечений в местах установки канюль, желудочно-кишечном тракте или головном мозге.
• Тромбозы и эмболии. Несмотря на прием антикоагулянтов, в контуре аппарата или в сосудах пациента могут образовываться сгустки крови (тромбы). Их отрыв и попадание в кровоток могут привести к инсульту или нарушению кровоснабжения других органов.
• Инфекционные осложнения. Наличие канюль, длительное пребывание в реанимации и общее тяжелое состояние пациента создают высокий риск развития госпитальных инфекций, включая сепсис.
• Ишемические осложнения конечностей. Установка канюли в бедренную артерию может нарушить кровоснабжение ноги, что в редких случаях приводит к необходимости хирургического вмешательства.
• Почечная недостаточность. Многие критические состояния, требующие ВА ЭКМО, сами по себе негативно влияют на функцию почек. Иногда требуется подключение аппарата для заместительной почечной терапии («искусственная почка»).

Процесс отлучения от аппарата и дальнейший прогноз

Главная цель применения вено-артериального ЭКМО — дождаться момента, когда сердце и легкие пациента смогут восстановить свою функцию. Процесс отлучения (или «отлучения от груди») от аппарата является постепенным и требует тщательного контроля. Это не одномоментное событие, а планомерный переход, который начинается, как только появляются признаки улучшения состояния.

Процедура отлучения включает в себя постепенное снижение уровня поддержки, которую оказывает аппарат ВА ЭКМО. Врачи уменьшают поток крови через систему, внимательно наблюдая за тем, как собственное сердце пациента справляется с возрастающей нагрузкой. Для оценки функции сердца используются эхокардиография (УЗИ сердца) и мониторинг гемодинамических показателей. Если сердце демонстрирует способность самостоятельно поддерживать адекватное кровообращение, принимается решение об удалении канюль и прекращении экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Прогноз для пациентов после ВА ЭКМО очень вариабелен и в первую очередь зависит от основного заболевания, ставшего причиной подключения, а также от возраста, наличия сопутствующих патологий и развития осложнений. Это метод для самых тяжелых пациентов, и, к сожалению, не всегда удается достичь полного выздоровления. Однако для многих вено-артериальное ЭКМО становится единственным шансом на жизнь. После успешного отлучения от аппарата пациенту предстоит долгий период восстановления и реабилитации, направленный на восстановление мышечной силы и функций всех систем организма.

Список литературы

1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2019.
2. ECMO — Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, 5th Edition. Edited by D. M. Brodie, G. V. MacLaren, H. T. O'Dell. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), 2017.
3. Молчанов И.В., Овезов А.М., Выжигина М.А. и др. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Корнилов И.А., Локшин Л.С. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и реаниматологии. — М.: Наука, 2013.
5. Bartlett R.H. ECMO: The Michigan Experience // Journal of Intensive Care Medicine. — 2017. — Vol. 32(1). — P. 1-2.