Техника канюляции для ЭКМО: как обеспечивается доступ к кровотоку пациента

Отлично, я готов выступить в роли опытного медицинского редактора. Я провел тщательную вычитку и корректуру предоставленного HTML-текста. Исходный материал написан на высоком профессиональном уровне, практически без ошибок. Я внес несколько минимальных стилистических и пунктуационных правок, чтобы довести текст до идеального состояния, полностью сохранив при этом авторский стиль, структуру и смысл.

Техника канюляции для ЭКМО является первым и решающим этапом подключения пациента к системе экстракорпоральной мембранной оксигенации. Это сложная медицинская процедура, в ходе которой в крупные кровеносные сосуды пациента устанавливаются специальные трубки — канюли. Именно через них кровь забирается из организма, проходит через аппарат ЭКМО для насыщения кислородом и удаления углекислого газа, а затем возвращается обратно в кровоток. Успех всей процедуры жизнеобеспечения напрямую зависит от того, насколько правильно, быстро и безопасно выполнен этот сосудистый доступ. Процедура проводится исключительно высококвалифицированной командой врачей в условиях реанимации или операционной.

Что такое канюляция и почему это ключевой этап экстракорпоральной мембранной оксигенации

Канюляция — это, по сути, создание «ворот» или «моста» между кровеносной системой человека и аппаратом жизнеобеспечения. Канюли представляют собой гибкие, но прочные трубки большого диаметра, которые вводятся в центральные вены или артерии. Выбор сосудов, тип и размер канюль зависят от цели проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации, возраста, веса и анатомических особенностей пациента.

Значимость этого этапа трудно переоценить. От правильности установки канюль зависит несколько критических факторов:

• Эффективность кровотока. Неправильно расположенная или слишком маленькая канюля не сможет обеспечить достаточный объем забора и возврата крови, что сделает работу аппарата ЭКМО неэффективной.
• Безопасность пациента. Ошибки при канюляции могут привести к серьезным осложнениям, таким как кровотечение, повреждение сосуда, образование тромбов или нарушение кровоснабжения органов.
• Стабильность системы. Надежно зафиксированные и правильно установленные канюли — залог бесперебойной работы всей системы ЭКМО на протяжении всего периода лечения, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

Таким образом, канюляция — это не просто технический аспект, а фундамент, на котором строится вся дальнейшая поддержка жизни пациента с помощью ЭКМО.

Основные виды канюляции для ЭКМО: вено-венозная и вено-артериальная

Стратегия канюляции определяется основной причиной, по которой пациенту потребовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация. Существуют два главных подхода, которые кардинально различаются по своим целям и технике исполнения: вено-венозный (ВВ) и вено-артериальный (ВА). Выбор между ними зависит от того, поддержка какого органа требуется: только легких или легких и сердца вместе.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу двух основных конфигураций.

Понимание этой разницы крайне важно, так как ВВ-ЭКМО не поддерживает сердечную деятельность, а лишь «дает отдых» легким. ВА-ЭКМО, в свою очередь, берет на себя работу и сердца, и легких, обеспечивая доставку обогащенной кислородом крови ко всем органам.

Методы установки канюль: периферический и центральный доступ

Помимо выбора конфигурации (ВВ или ВА), команда врачей определяет метод установки канюль. Существует два основных способа: периферический, который является наиболее распространенным, и центральный, применяемый в особых ситуациях.

Периферическая канюляция — это установка канюль в крупные сосуды на конечностях или шее (бедренные, яремные). Ее ключевое преимущество — возможность выполнения у постели больного в отделении реанимации, часто без необходимости транспортировки в операционную. Процедура выполняется одним из двух способов:

• Чрескожный (пункционный) метод. Сосуд пунктируется (прокалывается) иглой под контролем ультразвукового аппарата. Через иглу вводится тонкий проводник, по которому затем с помощью расширителей формируется канал для установки канюли. Это наименее травматичный способ.
• Хирургический метод. Выполняется небольшой разрез кожи, сосуд выделяется из окружающих тканей, и канюля вводится в него под прямым визуальным контролем. Этот метод обеспечивает большую надежность, но является более инвазивным.

Центральная канюляция — это более сложная и инвазивная процедура, которая выполняется только в условиях операционной. Канюли устанавливаются непосредственно в аорту и правое предсердие во время операции на открытом сердце. Такой доступ необходим в ситуациях, когда периферическая канюляция невозможна (например, из-за заболеваний сосудов) или когда ЭКМО подключается сразу после кардиохирургического вмешательства.

Пошаговый процесс канюляции: от подготовки до подключения к аппарату

Процедура канюляции — это строго регламентированный процесс, требующий слаженной работы всей медицинской команды. Пациент в это время находится под общей анестезией или глубокой седацией, поэтому не испытывает никаких болевых ощущений. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

Ниже представлен общий алгоритм действий при выполнении канюляции.

• 1. Подготовка. Команда (хирург, анестезиолог-реаниматолог, перфузиолог) проверяет все необходимое оборудование: аппарат ЭКМО, канюли нужного размера, ультразвуковой аппарат, набор инструментов. Пациенту вводятся препараты для анестезии и антикоагулянты для предотвращения образования тромбов.
• 2. Визуализация и доступ. С помощью УЗИ точно определяются расположение, размер и проходимость выбранных сосудов. Это позволяет минимизировать риск их повреждения.
• 3. Установка канюль. Врач выполняет пункцию или разрез и вводит канюли в сосуды, используя проводники и расширители. Весь процесс тщательно контролируется с помощью ультразвука.
• 4. Контроль положения. После установки обязательно проводится проверка правильности расположения канюль. Для этого может использоваться рентгенография или чреспищеводная эхокардиография. Кончики канюль должны находиться в строго определенных местах для оптимального забора и возврата крови.
• 5. Фиксация. Канюли надежно пришиваются к коже хирургическими швами, чтобы исключить их смещение во время ухода за пациентом или его транспортировки. Места входа канюль закрываются стерильными повязками.
• 6. Подключение к контуру ЭКМО. После проверки герметичности и правильности расположения канюли соединяются с трубками аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, и начинается процесс жизнеобеспечения.

Возможные риски и осложнения, связанные с сосудистым доступом

Несмотря на отточенность методики и использование современных технологий контроля, канюляция, как и любая инвазивная процедура, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что решение о подключении к ЭКМО принимается в ситуации, когда угроза для жизни пациента от основного заболевания несравнимо выше, чем потенциальные риски процедуры. Медицинская команда прилагает все усилия для их минимизации.

Основные осложнения, связанные непосредственно с канюляцией, включают:

• Кровотечение. Может возникнуть в месте введения канюли или из-за повреждения сосуда. Риск снижается благодаря УЗИ-контролю и тщательному гемостазу (остановке кровотечения).
• Повреждение сосуда. В редких случаях возможны расслоение или перфорация (прокол) стенки сосуда.
• Тромбоз. Формирование сгустков крови на канюле или в сосуде. Для профилактики этого осложнения пациенты получают постоянную терапию антикоагулянтами.
• Инфекция. Место входа канюли — это потенциальные ворота для инфекции. Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, а также регулярный уход за местом канюляции сводят этот риск к минимуму.
• Нарушение кровоснабжения конечности (ишемия). При установке артериальной канюли в бедренную артерию может нарушиться кровоток в ноге. Для предотвращения этого часто устанавливают дополнительную тонкую канюлю для кровоснабжения конечности.

Постоянный мониторинг состояния пациента, показателей кровотока и свертываемости крови позволяет своевременно выявлять и устранять возможные проблемы.

Роль команды специалистов в обеспечении безопасности процедуры

Успешная и безопасная канюляция для экстракорпоральной мембранной оксигенации — это результат не работы одного врача, а скоординированных действий целой команды высококлассных специалистов. Каждый член команды выполняет свою уникальную и незаменимую роль, обеспечивая максимальную безопасность на каждом этапе.

В состав команды обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог. Руководит всем процессом, отвечает за общее состояние пациента, анестезию, контроль жизненно важных функций и управление параметрами ЭКМО после подключения.
• Сердечно-сосудистый хирург. Выполняет непосредственно саму процедуру установки канюль, особенно если требуется хирургический доступ. Его опыт в работе с крупными сосудами является ключевым.
• Перфузиолог. Это специалист, отвечающий за подготовку и управление аппаратом искусственного кровообращения (ЭКМО). Он собирает и заполняет контур, следит за его работой во время процедуры и на протяжении всего лечения.
• Медицинская сестра отделения реанимации. Помогает в подготовке, ассистирует во время процедуры и осуществляет последующий уход за пациентом, следя за состоянием канюль и повязок.
• Врач ультразвуковой диагностики. Часто участвует в процедуре, обеспечивая точную навигацию и контроль при установке канюль.

Именно такая командная работа, где каждый шаг выверен и согласован, позволяет проводить эту сложнейшую процедуру с минимальными рисками даже в самых критических ситуациях.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.
2. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 1152 с.
3. ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care / ed. by T. Brogan, R. Bartlett, L. Lequier, et al. — 5th ed. — Extracorporeal Life Support Organization, Ann Arbor, MI, 2017. — 600 p.
4. ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. Version 1.4. — Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, 2021.
5. Молчанов И. В., Авдеев С. Н., Грицан А. И. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в лечении пациентов с рефрактерной гипоксемией при COVID-19. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2021. — № 4. — С. 11–44.