Когда ЭКМО необходимо при острой дыхательной недостаточности: критерии выбора

Решение о подключении к аппарату экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при острой дыхательной недостаточности является одним из самых сложных в современной реаниматологии. Этот метод жизнеобеспечения применяется в критических ситуациях, когда легкие пациента не способны выполнять свою функцию, а стандартная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) оказывается неэффективной или даже вредной. Важно понимать, что экстракорпоральная мембранная оксигенация — это не метод лечения, а временный «мост», который позволяет поддерживать жизнь пациента, давая его легким время на восстановление. Решение о его применении основывается на строгих, объективных критериях, которые помогают врачам оценить потенциальную пользу и риски для каждого конкретного человека.

Что такое экстракорпоральная мембранная оксигенация и ее роль в лечении ОДН

Экстракорпоральная мембранная оксигенация — это сложная процедура, в ходе которой кровь пациента забирается из крупного сосуда, проходит через специальный аппарат (оксигенатор), где она насыщается кислородом и из нее удаляется углекислый газ, а затем возвращается обратно в кровоток. По сути, аппарат ЭКМО временно берет на себя функцию легких. Это позволяет снизить агрессивные параметры искусственной вентиляции легких, которая при тяжелом повреждении легочной ткани может вызывать дополнительную травму (так называемое вентилятор-ассоциированное повреждение легких). Основная цель ЭКМО при острой дыхательной недостаточности (ОДН) — обеспечить адекватное снабжение кислородом всех органов и систем, выиграв время для лечения основного заболевания, вызвавшего повреждение легких (например, тяжелой пневмонии, сепсиса или острого респираторного дистресс-синдрома).

Основные показания к применению ЭКМО при дыхательной недостаточности

Ключевым фактором для рассмотрения вопроса о подключении к ЭКМО является развитие так называемой рефрактерной дыхательной недостаточности. Это состояние, при котором, несмотря на все возможные методы стандартной интенсивной терапии, включая оптимизацию параметров ИВЛ и использование специальных маневров (например, положение пациента на животе), не удается достичь удовлетворительного уровня кислорода в крови или адекватного выведения углекислого газа.

Врачи ориентируются на конкретные объективные показатели. Ниже представлены основные критерии, которые служат основанием для начала процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Когда ЭКМО не применяется: абсолютные и относительные противопоказания

Несмотря на то что экстракорпоральная мембранная оксигенация может спасти жизнь, это инвазивная и рискованная процедура, которая подходит не всем пациентам. Существуют состояния, при которых применение ЭКМО нецелесообразно, так как риски значительно превышают потенциальную пользу. Решение об отказе от ЭКМО принимается не для того, чтобы лишить пациента шанса, а чтобы избежать причинения дополнительного вреда и продления страданий без надежды на выздоровление. Противопоказания делятся на абсолютные (когда процедура не проводится ни при каких условиях) и относительные (когда решение принимается индивидуально).

Абсолютные противопоказания:

• Необратимое повреждение головного мозга или тяжелое неврологическое заболевание с плохим прогнозом.
• Терминальная стадия неизлечимого заболевания (например, рак с метастазами), когда прогноз для жизни неблагоприятный даже при восстановлении функции легких.
• Тяжелые сопутствующие заболевания, несовместимые с жизнью.
• Противопоказания к системной антикоагуляции (приему препаратов, разжижающих кровь), например неконтролируемое кровотечение. Это связано с тем, что для работы аппарата ЭКМО необходимо постоянное введение гепарина для предотвращения тромбозов.

Относительные противопоказания:

• Длительная искусственная вентиляция легких (обычно более 7–10 дней) с агрессивными параметрами, что может привести к необратимым изменениям в легких.
• Пожилой возраст (границы четко не определены, решение принимается индивидуально, оценивая общее состояние и сопутствующие заболевания).
• Выраженное ожирение (морбидное), которое создает технические трудности при подключении и ведении процедуры.
• Тяжелая полиорганная недостаточность (отказ нескольких систем органов), когда восстановление маловероятно.

Процесс принятия решения: как врачи определяют необходимость ЭКМО

Решение о подключении пациента к ЭКМО никогда не принимается одним врачом. Это результат работы целой команды специалистов — реаниматологов, хирургов, перфузиологов (специалистов по искусственному кровообращению), который принимается на консилиуме. Процесс принятия решения строго регламентирован и проходит в несколько этапов:

1. Диагностика. Врачи устанавливают диагноз тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или другой формы критической острой дыхательной недостаточности.
2. Оптимизация стандартной терапии. Перед тем как рассматривать ЭКМО, команда делает все возможное для стабилизации состояния пациента стандартными методами: подбираются оптимальные параметры ИВЛ, применяется положение на животе (прон-позиция), используются медикаменты для расслабления мышц и улучшения работы легких.
3. Оценка неэффективности. Если в течение нескольких часов (обычно до 6) состояние пациента не улучшается или продолжает ухудшаться, врачи констатируют рефрактерность ОДН к проводимой терапии.
4. Оценка по критериям. Пациента оценивают на соответствие критериям включения (показаниям) и отсутствие критериев исключения (противопоказаний), описанных выше.
5. Коллегиальное решение. Собирается консилиум, который взвешивает все «за» и «против». Обсуждаются не только медицинские показатели, но и общий прогноз, потенциал к восстановлению и возможные риски. Только после этого принимается окончательное решение.

Такой взвешенный и многоступенчатый подход позволяет использовать этот сложный и ресурсоемкий метод только тогда, когда он действительно может принести пользу.

Риски и ожидания: что важно понимать перед началом процедуры

Важно правильно понимать возможности экстракорпоральной мембранной оксигенации. Этот метод не лечит легкие, а лишь дает им возможность отдохнуть и восстановиться. Успех зависит от того, сможет ли организм справиться с первопричиной заболевания (инфекцией, воспалением) за то время, пока аппарат ЭКМО поддерживает жизнь. Процедура сопряжена со значительными рисками.

Среди основных осложнений выделяют:

• Кровотечения. Связаны с необходимостью постоянного использования препаратов, разжижающих кровь.
• Тромбозы. Образование сгустков крови в системе аппарата или сосудах пациента.
• Инфекционные осложнения. Наличие канюль (трубок) в крупных сосудах создает риск проникновения инфекции.
• Технические неисправности аппаратуры. Хотя и редко, но возможны сбои в работе насоса или оксигенатора.

Пациент во время проведения ЭКМО находится в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным круглосуточным наблюдением. Он погружен в медикаментозный сон (глубокую седацию) и не испытывает боли или дискомфорта от процедуры. Для родственников это тяжелый период ожидания, но понимание того, на каких основаниях было принято решение и какова цель процедуры, помогает пройти через него с большим спокойствием и доверием к медицинской команде.

Список литературы

1. Острый респираторный дистресс-синдром. Клинические рекомендации / под ред. А. И. Ярошецкого, А. В. Власенко; Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – М., 2020. – 131 с.
2. Guidelines for Adult Respiratory Failure. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Version 1.4, August 2017. Ann Arbor, MI, USA.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мизикова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1184 с.
4. Bartlett R. H. ECMO: The Red Book. 5th Edition. Extracorporeal Life Support Organization, 2017. 624 p.
5. Combes A., Hajage D., Capellier G., et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England Journal of Medicine. 2018; 378:1965-1975.