Применение ЭКМО при кардиогенном шоке для восстановления работы сердца

Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при кардиогенном шоке является одним из самых высокотехнологичных методов интенсивной терапии, который позволяет временно заместить функцию сердца и легких. Когда сердце критически ослаблено и не может перекачивать кровь в объеме, необходимом для жизни, ЭКМО берет на себя эту работу. Это дает возможность собственному сердцу отдохнуть и восстановиться, а врачам — время для устранения причины шока. Данная технология — это не лечение самой болезни, а мост, который помогает пережить самый острый период и дождаться восстановления сердечной мышцы или проведения необходимого вмешательства.

Что такое кардиогенный шок и почему сердце перестает работать

Кардиогенный шок — это крайне тяжелое, угрожающее жизни состояние, при котором сердце внезапно теряет способность эффективно качать кровь. В результате органы и ткани всего организма перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ, что приводит к их быстрому повреждению и отказу. Это своего рода «энергетический коллапс» организма, вызванный поломкой главного насоса — сердца.

Важно понимать, что это не самостоятельное заболевание, а грозное осложнение других сердечно-сосудистых патологий. Ключевая проблема заключается в резком падении сократительной способности сердечной мышцы (миокарда). Вот основные причины, которые могут к этому привести:

• Острый инфаркт миокарда. Это самая частая причина. Гибель значительной части мышечных клеток сердца приводит к тому, что оно просто не может сокращаться с необходимой силой.
• Миокардит. Острое воспаление сердечной мышцы, часто вирусной природы, которое нарушает ее насосную функцию.
• Тяжелая сердечная недостаточность. Внезапное ухудшение (декомпенсация) хронического состояния, когда изношенное сердце окончательно истощает свои резервы.
• Осложнения после операций на сердце. Иногда после сложного кардиохирургического вмешательства сердцу требуется время для адаптации, и оно временно не может работать в полную силу.
• Тяжелые нарушения ритма сердца. Как слишком частый, так и слишком редкий пульс могут привести к неэффективному кровообращению.

Без экстренной помощи кардиогенный шок запускает порочный круг: слабое сердце плохо снабжает кровью само себя (через коронарные артерии), отчего начинает работать еще хуже, и состояние стремительно ухудшается.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация: принцип работы простыми словами

Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации — это по своей сути временное подключение пациента к аппарату «искусственное сердце-легкие». Система ЭКМО выполняет две жизненно важные функции: перекачивает кровь по телу вместо сердца и насыщает ее кислородом вместо легких. Процесс устроен так, чтобы максимально бережно и эффективно поддерживать жизнедеятельность организма, давая ему передышку.

Принцип работы можно описать следующими этапами:

1. Забор крови. Через крупную трубку (канюлю), введенную в вену (чаще всего бедренную), венозная, бедная кислородом, кровь забирается из организма пациента и направляется в аппарат.
2. Насос. Специальный насос, который является «мотором» системы, прокачивает кровь через весь контур. Его работа заменяет сокращения сердечной мышцы.
3. Оксигенатор. Это «искусственные легкие» системы. Кровь проходит через мембрану оксигенатора, где из нее удаляется углекислый газ и происходит насыщение кислородом.
4. Возврат крови. Насыщенная кислородом (артериальная) кровь согревается до температуры тела и по другой канюле возвращается в артериальную систему пациента (например, в бедренную артерию).

При кардиогенном шоке используется так называемая вено-артериальная (ВА) экстракорпоральная мембранная оксигенация. Именно эта конфигурация позволяет поддерживать не только газообмен, но и кровообращение, то есть напрямую замещать работу сердца. Система создает искусственный кровоток, который доставляет кислород ко всем жизненно важным органам.

Показания к применению ЭКМО при кардиогенном шоке

Решение о подключении пациента к аппарату ЭКМО принимается консилиумом врачей (реаниматологом, кардиохирургом, кардиологом) и является очень ответственным шагом. Экстракорпоральная мембранная оксигенация применяется в ситуациях, когда стандартные методы лечения кардиогенного шока не дают эффекта, а состояние пациента продолжает ухудшаться. Это метод «спасения», когда другие возможности исчерпаны.

Основным критерием является рефрактерный кардиогенный шок, то есть шок, который не поддается лечению. Вот ключевые признаки, указывающие на необходимость рассмотрения ЭКМО:

• Стойкая гипотензия. Артериальное давление остается критически низким, несмотря на введение максимальных доз препаратов, стимулирующих работу сердца и сужающих сосуды (вазопрессоров и инотропов).
• Признаки гипоперфузии органов. Появляются симптомы недостаточного кровоснабжения жизненно важных органов: нарушение сознания, снижение выработки мочи, холодная и влажная кожа, повышение уровня лактата в крови.
• Низкий сердечный индекс. Инструментальные измерения показывают, что сердце перекачивает критически малый объем крови, недостаточный для потребностей организма.
• Потенциальная обратимость причины. Важное условие — наличие шанса на восстановление функции сердца или возможность проведения дальнейшего лечения (например, трансплантации) после стабилизации состояния.

Таким образом, ЭКМО — это мост, который строят тогда, когда видят противоположный берег: то есть когда есть надежда на выздоровление. Метод не применяется, если основное заболевание несовместимо с жизнью или имеются тяжелые сопутствующие патологии, делающие процедуру бесперспективной.

Как проходит процедура подключения и ведения пациента на ЭКМО

Подключение к системе экстракорпоральной мембранной оксигенации — это сложная процедура, требующая слаженной работы целой команды специалистов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациенты и их близкие часто беспокоятся о том, что происходит в этот момент. Важно понимать, что все действия направлены на спасение жизни и выполняются под строгим контролем.

Процесс можно разделить на несколько этапов:

1. Подготовка. Команда готовит аппарат ЭКМО, проверяет все его компоненты и заполняет контур специальным раствором. Параллельно готовится пациент.
2. Канюляция. Это хирургический этап. Хирург устанавливает специальные трубки — канюли — в крупные кровеносные сосуды. При вено-артериальном ЭКМО одна канюля устанавливается в крупную вену для забора крови, а вторая — в артерию для ее возврата. Чаще всего используются бедренные сосуды. Процедура проводится под анестезией и с использованием ультразвуковой навигации для точности и безопасности.
3. Начало работы системы. После установки канюль их подсоединяют к аппарату, и система ЭКМО начинает свою работу, постепенно принимая на себя функции сердца и легких.
4. Ведение пациента. Во время нахождения на ЭКМО пациент находится в состоянии медикаментозного сна (седации) и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это обеспечивает полный покой, защищает организм от стресса и позволяет точно контролировать все жизненные показатели. За состоянием пациента круглосуточно следит команда врачей и медсестер. Контролируются работа аппарата, показатели крови, функция почек и других органов. Одним из ключевых моментов является постоянный прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), чтобы предотвратить образование тромбов в системе.

Весь период лечения на ЭКМО — это время интенсивной борьбы за восстановление. Врачи не просто наблюдают, а активно лечат основное заболевание, вызвавшее шок, и поддерживают работу всех систем организма.

Роль экстракорпоральной мембранной оксигенации в восстановлении сердца

Главная цель ЭКМО при кардиогенном шоке — не просто поддерживать жизнь, а создать условия для восстановления самого сердца. Аппарат дает сердечной мышце самое ценное, что ей нужно в состоянии крайнего истощения, — время и покой. Это достигается за счет так называемой «разгрузки» миокарда.

Представьте, что сердце — это уставший бегун, который упал без сил. Если заставлять его бежать дальше, он не сможет восстановиться. ЭКМО в этой аналогии — это носилки, на которые кладут бегуна и несут к финишу. Пока его несут, он отдыхает, его мышцы восстанавливаются, и он снова готов двигаться самостоятельно. Точно так же, когда аппарат ЭКМО берет на себя перекачку крови, сердцу больше не нужно работать на пределе своих возможностей. Оно продолжает сокращаться, но с гораздо меньшей нагрузкой.

Эта разгрузка сердца помогает:

• Уменьшить потребность миокарда в кислороде. Отдыхающая мышца тратит меньше энергии.
• Снизить отек и воспаление в сердечной мышце. Это способствует заживлению поврежденных участков, например, после инфаркта.
• Нормализовать обмен веществ в клетках сердца. В условиях достаточного кровоснабжения клетки могут восстановить свою нормальную функцию.
• Разорвать порочный круг шока. Стабилизация кровообращения позволяет восстановить нормальную работу других органов (почек, печени), что, в свою очередь, улучшает общее состояние и создает благоприятный фон для выздоровления сердца.

Таким образом, ЭКМО — это активный терапевтический инструмент, который напрямую способствует восстановлению сердечной функции, а не просто пассивно ждет чуда. Это шанс на то, что после периода «отдыха» сердце сможет снова взять на себя свою работу.

Возможные риски и осложнения при использовании метода ЭКМО

Экстракорпоральная мембранная оксигенация является инвазивной и сложной процедурой, сопряженной с определенными рисками. Важно честно говорить о возможных осложнениях, так как это помогает понять, насколько тщательный контроль и уход требуются такому пациенту. Медицинская команда постоянно работает над тем, чтобы минимизировать эти риски и своевременно реагировать на любые отклонения.

Для лучшего понимания основные риски можно систематизировать в следующей таблице:

Важно подчеркнуть, что хотя риски существуют, решение о применении ЭКМО принимается только тогда, когда риск смерти от самого кардиогенного шока несравнимо выше, чем потенциальные риски от процедуры. Это всегда выбор в пользу шанса на жизнь.

Процесс отлучения от аппарата и дальнейший прогноз

Конечная цель применения экстракорпоральной мембранной оксигенации — это отлучение пациента от аппарата, когда его собственное сердце восстановилось достаточно, чтобы работать самостоятельно. Этот процесс, называемый «вининг» (от англ. weaning), проводится постепенно и под очень тщательным контролем.

Процесс отлучения выглядит следующим образом:

1. Оценка готовности. Врачи регулярно проводят обследования, в первую очередь эхокардиографию (УЗИ сердца), чтобы оценить, насколько улучшилась сократительная способность миокарда.
2. Снижение поддержки. Если сердце показывает признаки восстановления, поток крови через аппарат ЭКМО постепенно уменьшают. Это заставляет сердце принимать на себя все большую нагрузку.
3. Пробное отключение. На короткое время аппарат может быть переведен в режим минимальной работы. Врачи внимательно следят за артериальным давлением, пульсом и другими показателями. Если сердце справляется с нагрузкой, это хороший знак.
4. Прекращение ЭКМО. Если сердце стабильно работает самостоятельно, принимается решение об удалении канюль. Это также является хирургической процедурой.

Прогноз после ЭКМО зависит от множества факторов: от первоначальной причины шока, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и от того, возникли ли осложнения во время лечения. Выживаемость пациентов с кардиогенным шоком, которым потребовалась ЭКМО, значительно выросла за последние годы, но состояние остается крайне тяжелым. Для тех, чье сердце не смогло восстановиться полностью, ЭКМО может служить мостом к другим методам лечения, например, к установке постоянного устройства вспомогательного кровообращения (искусственного левого желудочка) или к трансплантации сердца.

После успешного отлучения от ЭКМО и стабилизации состояния пациента ждет долгий путь восстановления и реабилитации. Он включает в себя лечебную физкультуру, восстановление мышечной силы и постепенное возвращение к нормальной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И. В. Молчанова, Ю. В. Никифорова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. ELSO Guidelines for Adult Cardiac Failure. Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.4, August 2017.
4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2019.
5. Lorusso R., Shekar K., MacLaren G., et al. The ELSO Maastricht Treaty for Nomenclature in Extracorporeal Life Support. A Position Paper of the Extracorporeal Life Support Organization. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(2):147-154.