Процедура подключения ЭКМО: пошаговое описание хирургического этапа

Процедура подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) — это жизнеспасающая хирургическая манипуляция, в ходе которой создается искусственный контур кровообращения вне тела пациента для временного замещения функции легких и/или сердца. Понимание того, как именно происходит этот сложный процесс, помогает снизить тревогу и дает ясность в критической ситуации. Это высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется слаженной командой специалистов в условиях реанимации или операционной и является мостом к выздоровлению, давая пораженным органам драгоценное время на восстановление.

Что такое канюляция для ЭКМО и почему это ключевой этап

Канюляция — это процесс введения специальных полых трубок, называемых канюлями, в крупные кровеносные сосуды пациента. Именно через эти канюли кровь будет забираться из организма, поступать в аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации для насыщения кислородом и удаления углекислого газа, а затем возвращаться обратно в сосудистое русло. Этот этап является фундаментом всей процедуры, так как от правильной установки канюль зависят эффективность поддержки кровообращения и газообмена, а также безопасность пациента. От их диаметра, положения и надежной фиксации напрямую зависит, насколько адекватно система сможет выполнять свою задачу.

Подготовка к процедуре: команда и оборудование

Подключение к аппарату ЭКМО — это не работа одного врача, а результат скоординированных действий целой команды высококвалифицированных специалистов. Успех процедуры зависит от слаженности их работы и тщательной подготовки. Важно понимать, что все действия многократно отработаны и проводятся по строгим протоколам.

В стандартную команду для подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог — управляет состоянием пациента, обеспечивает адекватное обезболивание, седацию и стабильность жизненных функций.
• Сердечно-сосудистый хирург — выполняет непосредственную установку канюль в сосуды.
• Перфузиолог — специалист, который подготавливает и управляет аппаратом ЭКМО, отвечает за все технические аспекты экстракорпорального кровообращения.
• Операционная медицинская сестра — ассистирует хирургу, обеспечивает стерильность и подачу необходимых инструментов.

Перед началом процедуры проводится полная проверка готовности оборудования. Аппарат ЭКМО собирается, его контур заполняется специальным стерильным раствором для вытеснения воздуха, проверяется работа всех компонентов: насоса, оксигенатора (искусственного легкого), теплообменника и систем мониторинга. Все это происходит до начала самой манипуляции у постели пациента.

Основные этапы хирургического подключения аппарата ЭКМО

Хирургический этап подключения аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации является точной и выверенной процедурой, которая проводится в строгой последовательности для обеспечения максимальной безопасности. Ниже представлен пошаговый план действий команды специалистов.

1. Обезболивание и седация. Прежде всего, обеспечивается полный комфорт и безопасность пациента. Он находится в состоянии глубокого медикаментозного сна (седации) или под общим наркозом и не чувствует боли или дискомфорта.
2. Антикоагуляция. Перед контактом крови с искусственным контуром вводится гепарин — препарат, который предотвращает свертывание крови и образование тромбов в системе. Это критически важный шаг для предотвращения серьезных осложнений.
3. Выбор сосудистого доступа. Врач определяет, в какие именно сосуды будут установлены канюли. Выбор зависит от типа ЭКМО (вено-венозный или вено-артериальный) и анатомических особенностей пациента. Чаще всего используются крупные сосуды на шее (внутренняя яремная вена) или в паховой области (бедренная вена и артерия).
4. Выполнение доступа к сосуду. Существует два основных способа: чрескожный (малоинвазивный) и открытый. При чрескожном доступе установка канюли производится через прокол кожи под контролем ультразвука. При открытом — хирург делает небольшой разрез кожи для визуализации сосуда перед введением канюли.
5. Введение канюль (канюляция). С помощью специальных проводников и расширителей хирург аккуратно вводит канюли в выбранные сосуды. Весь процесс тщательно контролируется с помощью УЗИ, что позволяет точно позиционировать канюлю и минимизировать риск повреждения сосуда.
6. Подключение к контуру ЭКМО. После установки канюли надежно соединяются с трубками, идущими от аппарата ЭКМО. В этот момент формируется единый замкнутый контур «пациент-аппарат-пациент».
7. Запуск экстракорпоральной мембранной оксигенации. Перфузиолог плавно запускает насос, и кровь начинает циркулировать по контуру. Постепенно увеличивается скорость потока до расчетных значений, и аппарат берет на себя функцию сердца и легких.
8. Контроль и фиксация. После запуска системы проводится контрольное ультразвуковое исследование и рентгенография, чтобы убедиться в правильном положении канюль. Затем канюли надежно фиксируются к коже швами, чтобы предотвратить их смещение.

Варианты сосудистого доступа: в чем разница

Выбор конфигурации канюляции напрямую зависит от того, какую функцию необходимо поддержать — только легких или сердца и легких вместе. Это определяет, из какого отдела сосудистой системы будет забираться кровь (венозного) и куда она будет возвращаться (в венозное или артериальное русло).

Что происходит сразу после подключения к экстракорпоральной мембранной оксигенации

Как только система ЭКМО запущена и работает стабильно, начинается новый этап интенсивной терапии. Параметры аппарата искусственного кровообращения настраиваются таким образом, чтобы обеспечить организму адекватную доставку кислорода и поддерживать стабильное кровообращение. Это позволяет снизить нагрузку на собственные сердце и легкие пациента, создавая для них оптимальные условия для восстановления. Состояние пациента круглосуточно контролируется командой реаниматологов и перфузиологов. Они следят за показателями жизненно важных функций, анализов крови и работой самого аппарата, корректируя терапию по мере необходимости.

Возможные риски, связанные именно с процедурой канюляции

Несмотря на то, что канюляция является рутинной процедурой для опытной команды, она, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что медицинский персонал знает о них и применяет все возможные меры для их предотвращения и своевременного устранения.

• Кровотечение. Наиболее частый риск, связанный с пункцией и катетеризацией крупных сосудов. Риск минимизируется тщательным УЗИ-контролем и последующим прижатием места пункции или ушиванием раны при открытом доступе.
• Повреждение сосуда. Во время введения канюли возможно повреждение стенки сосуда. Использование ультразвуковой навигации значительно снижает вероятность такого осложнения.
• Тромбоз и эмболия. Формирование тромбов в сосудах или попадание воздуха в кровоток (воздушная эмболия). Профилактируется адекватной антикоагуляцией и тщательным заполнением контура с удалением всего воздуха перед подключением.
• Инфекция. Любое нарушение целостности кожных покровов несет риск инфицирования. Процедура проводится в строго стерильных условиях, что сводит этот риск к минимуму.

Подключение к системе ЭКМО — это сложный, но хорошо отработанный процесс, который дает шанс на жизнь пациентам в самых критических состояниях. Успех во многом зависит от опыта и слаженности работы медицинской команды, которая делает все возможное для обеспечения безопасности и эффективности этой жизнеспасающей технологии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Экстракорпоральная мембранная оксигенация». Утверждены Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 20 декабря 2021 г.
2. ELSO General Guidelines for all ECLS Cases. Extracorporeal Life Support Organization, Ann Arbor, MI, 2017.
3. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
4. Искусственное кровообращение / Г. П. Гравли, Р. Ф. Дэвис, Д. П. Атли; пер. с англ. под ред. А. Л. Лео. — М.: МИА, 2009.
5. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.