Контроль состояния пациента на ЭКМО: ключевые показатели и мониторинг

Контроль состояния пациента на ЭКМО — это непрерывный, круглосуточный процесс, который является основой безопасности и эффективности этого сложного метода жизнеобеспечения. Экстракорпоральная мембранная оксигенация, или ЭКМО, представляет собой технологию, временно замещающую функцию сердца и легких. В это время организм пациента находится в крайне уязвимом состоянии, и малейшие изменения в его работе могут иметь критические последствия. Поэтому тщательный мониторинг — это не просто наблюдение за цифрами на экране, а комплексная оценка, позволяющая медицинской команде принимать своевременные и верные решения, корректировать терапию и вести пациента к выздоровлению.

Что такое экстракорпоральная мембранная оксигенация и почему мониторинг так важен

Экстракорпоральная мембранная оксигенация — это процедура, при которой кровь пациента забирается из организма, проходит через специальный аппарат (оксигенатор), где она насыщается кислородом и из нее удаляется углекислый газ, а затем возвращается обратно в кровоток. По сути, аппарат ЭКМО берет на себя роль «искусственного сердца» и «искусственного легкого». Этот метод применяется в самых критических ситуациях, когда собственные органы пациента не справляются с нагрузкой, давая им время на восстановление.

Важность постоянного мониторинга обусловлена несколькими причинами. Во-первых, состояние пациента, которому требуется ЭКМО, изначально крайне нестабильно. Во-вторых, сама процедура сопряжена с рисками, такими как кровотечения, образование тромбов, инфекции и технические сбои оборудования. Постоянное наблюдение за ключевыми показателями позволяет немедленно распознать угрожающие изменения и предотвратить развитие тяжелых осложнений. Это комплексная задача, требующая слаженной работы целой команды специалистов и анализа огромного потока данных в режиме реального времени.

Основные направления мониторинга при ЭКМО

Наблюдение за пациентом на экстракорпоральной мембранной оксигенации — это многоуровневая система контроля, которая охватывает как состояние самого пациента, так и работу аппаратуры. Чтобы обеспечить полную картину происходящего, мониторинг разделяют на несколько ключевых направлений, каждое из которых отвечает за свой аспект жизнедеятельности.

• Оценка газообмена и кислотно-щелочного состояния: Контроль того, насколько эффективно кровь насыщается кислородом и очищается от углекислого газа.
• Мониторинг гемодинамики: Оценка работы сердечно-сосудистой системы, артериального давления и адекватности кровоснабжения органов.
• Контроль системы свертывания крови (гемостаза): Поддержание хрупкого баланса для предотвращения как тромбозов, так и кровотечений.
• Оценка функции жизненно важных органов: Наблюдение за состоянием почек, головного мозга, печени.
• Мониторинг самого контура ЭКМО: Проверка исправности и эффективности работы аппарата.

Газообмен и кислотно-щелочное состояние: дыхание под контролем аппарата

Одной из главных задач экстракорпоральной мембранной оксигенации является поддержание адекватного газообмена. Поскольку аппарат заменяет функцию легких, специалисты должны постоянно контролировать, насколько эффективно кровь насыщается кислородом (оксигенация) и избавляется от углекислого газа (вентиляция). Для этого регулярно берутся пробы артериальной и венозной крови и анализируются ключевые параметры.

Для наглядности основные показатели газового состава крови и их значение представлены в таблице.

Контроль гемодинамики: как работает сердечно-сосудистая система

Гемодинамика — это движение крови по сосудам. При проведении ЭКМО важно не только насытить кровь кислородом, но и обеспечить ее доставку ко всем органам и тканям. Мониторинг гемодинамики позволяет оценить, справляется ли сердечно-сосудистая система с этой задачей, и вовремя скорректировать поддержку.

Ключевыми параметрами являются:

• Артериальное давление (АД): Контролируется непрерывно через катетер, установленный в артерии. Поддержание АД на достаточном уровне критически важно для кровоснабжения жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и почек.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Отслеживается постоянно. Изменения ритма или частоты могут указывать на проблемы с сердцем или реакцию на терапию.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через катетер в крупной вене и помогает оценить объем циркулирующей крови и преднагрузку на сердце.
• Уровень лактата: Лактат (молочная кислота) — это важнейший индикатор кислородного голодания тканей. Его повышенный уровень сигнализирует о том, что органы и ткани не получают достаточно кислорода, даже если общие показатели газообмена в норме. Снижение уровня лактата является хорошим прогностическим признаком.

Система гемостаза: тонкий баланс между тромбозом и кровотечением

Контроль свертываемости крови (гемостаза) — один из самых сложных и ответственных аспектов ведения пациента на ЭКМО. Контакт крови с искусственными поверхностями контура аппарата запускает каскад реакций свертывания, что может привести к образованию тромбов в системе и в организме пациента. Чтобы этого избежать, назначаются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты), чаще всего гепарин.

Однако избыточная антикоагуляция чревата другим грозным осложнением — кровотечением. Поэтому врачи постоянно находятся в поиске «золотой середины», поддерживая тонкий баланс. Для этого проводится регулярный лабораторный контроль:

• Активированное время свертывания (АВС, или ACT): Это быстрый тест, который выполняется у постели больного несколько раз в час. Он позволяет оперативно оценивать степень антикоагуляции и корректировать дозу гепарина.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): Более точный лабораторный тест, который также отражает активность гепарина.
• Уровень тромбоцитов: Тромбоциты — клетки крови, отвечающие за свертывание. Их количество может снижаться на фоне ЭКМО, что увеличивает риск кровотечений.
• Уровень фибриногена: Белок, необходимый для образования стабильного тромба. Его концентрация также тщательно контролируется.

Мониторинг функции жизненно важных органов

Тяжелое состояние, которое привело к необходимости ЭКМО, а также сама процедура могут оказывать влияние на все органы и системы. Поэтому мониторинг не ограничивается только сердцем и легкими.

• Функция почек: Оценивается по количеству выделяемой мочи (почасовой диурез) и по уровню креатинина и мочевины в крови. Острая почечная недостаточность — частое осложнение, которое может потребовать подключения аппарата «искусственная почка».
• Функция головного мозга: Проводится регулярная неврологическая оценка (насколько это возможно при седации). Важно следить за реакцией зрачков, двигательной активностью. При подозрении на осложнения (например, инсульт) могут проводиться дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование или компьютерная томография.
• Функция печени: Контролируется по биохимическим анализам крови (уровни билирубина, ферментов АЛТ, АСТ).
• Инфекционный контроль: Пациенты на ЭКМО крайне уязвимы для инфекций. Регулярно контролируется температура тела, уровень лейкоцитов и С-реактивного белка в крови, а также берутся анализы (посевы) для выявления возможных возбудителей.

Наблюдение за работой контура экстракорпоральной мембранной оксигенации

Помимо самого пациента, постоянному контролю подлежит и аппарат ЭКМО. Медицинский персонал следит за множеством технических параметров, чтобы обеспечить бесперебойную и безопасную работу системы.

Специалисты непрерывно оценивают:

• Давление в контуре до и после оксигенатора: Повышение разницы давлений может указывать на образование тромбов в оксигенаторе.
• Скорость потока крови: Поддерживается на уровне, необходимом для адекватного газообмена и кровоснабжения.
• Настройки газовой смеси: Концентрация кислорода и скорость потока газа регулируются в зависимости от показателей анализов крови пациента.
• Визуальный осмотр контура: Медсестры и перфузиологи регулярно осматривают трубки и оксигенатор на предмет наличия сгустков крови или воздуха.

Любые отклонения в работе аппарата требуют немедленного вмешательства для устранения неисправности и предотвращения угрозы для жизни пациента.

Роль команды специалистов в процессе мониторинга

Контроль состояния пациента на ЭКМО — это результат слаженной работы большой мультидисциплинарной команды. Во главе этой команды стоит врач анестезиолог-реаниматолог, который анализирует всю поступающую информацию и принимает ключевые решения по тактике лечения. Ему помогают перфузиологи — специалисты, отвечающие за работу аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации. Неоценим вклад медицинских сестер, которые находятся у постели пациента круглосуточно, следят за показателями мониторов, выполняют назначения и первыми замечают любые изменения в состоянии больного. В команду также входят хирурги, кардиологи, лаборанты и другие узкие специалисты. Только совместные усилия и постоянный обмен информацией позволяют обеспечить максимальную безопасность и эффективность этого сложного метода лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Экстракорпоральная мембранная оксигенация». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
2. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — 912 с.
3. ЭКМО — экстракорпоральная кардиопульмональная поддержка в интенсивной терапии / под ред. Роберта Х. Бартлетта, В. М. Борхардта и др. — 5-е изд. — Ann Arbor: ELSO, 2017. — 722 с.
4. Рекомендации ELSO по кардиопульмональной экстракорпоральной поддержке жизни / Организация по экстракорпоральной поддержке жизни. — Версия 1.4. — Август, 2017.
5. Молчанов И.В., Апрятина А.В., Корнеев А.Л. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация у взрослых пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом // Анестезиология и реаниматология. — 2019. — № 3. — С. 7–17.