Возможные осложнения ЭКМО: о чем нужно знать пациентам и их близким

Возможные осложнения ЭКМО — одна из главных тем, волнующих родственников и близких пациента, которому показана эта жизнеспасающая процедура. Экстракорпоральная мембранная оксигенация является сложным и инвазивным методом интенсивной терапии, применяемым в самых критических ситуациях, когда сердце и легкие не могут выполнять свою функцию. Важно понимать, что, спасая жизнь, ЭКМО сопряжена с определенными рисками. Понимание этих рисков — это не повод для паники, а основа для доверительного диалога с лечащей командой и осознания всей серьезности состояния пациента. Этот материал поможет разобраться в природе потенциальных осложнений и методах их предотвращения и контроля.

Почему возникают осложнения при экстракорпоральной мембранной оксигенации

Осложнения при использовании аппарата ЭКМО обусловлены самой сутью метода. Кровь пациента забирается из организма, проходит через искусственное легкое (оксигенатор), где насыщается кислородом и избавляется от углекислого газа, а затем возвращается обратно в кровоток. Этот процесс требует решения нескольких фундаментальных задач, каждая из которых несет потенциальные риски.

• Контакт крови с чужеродной поверхностью. Контуры аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации являются для организма инородным телом. Это запускает естественную реакцию свертывания крови, что требует обязательного применения препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов).
• Применение антикоагулянтов. Чтобы кровь не сворачивалась в системе, пациенту постоянно вводят гепарин или другие подобные препараты. Это, в свою очередь, создает высокий риск кровотечений в любой части организма.
• Инвазивность процедуры. Для подключения к аппарату в крупные центральные сосуды (обычно на шее или в паху) вводятся специальные толстые трубки — канюли. Это создает входные ворота для инфекции и может повредить сосуды.
• Изменение кровотока. Работа насоса ЭКМО изменяет естественную гемодинамику, что может влиять на кровоснабжение различных органов, в первую очередь головного мозга и почек.
• Тяжесть основного заболевания. Важно помнить, что на экстракорпоральную мембранную оксигенацию переводят пациентов в крайне тяжелом, нестабильном состоянии. Многие осложнения являются следствием не только самой процедуры, но и исходной патологии, приведшей к полиорганной недостаточности.

Кровотечение: наиболее частое осложнение ЭКМО

Геморрагические осложнения, или кровотечения, являются наиболее распространенной проблемой у пациентов на ЭКМО. Их основная причина — необходимость постоянного использования антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов в системе. Врачи находятся в постоянном поиске баланса: с одной стороны, нужно не допустить тромбоза контура, с другой — не спровоцировать фатальное кровотечение у пациента.

Кровотечения могут быть разной локализации:

• Места установки канюль. Самое очевидное место, где может возникнуть кровотечение. Требует тщательного ухода и постоянного наблюдения.
• Желудочно-кишечный тракт. Могут открыться язвы или возникнуть диффузные кровотечения из слизистых оболочек.
• Легочное кровотечение. Особенно характерно для пациентов, у которых ЭКМО применяется из-за тяжелого поражения легких.
• Внутричерепное кровоизлияние. Наиболее грозное осложнение, которое может привести к необратимому повреждению головного мозга.

Для контроля риска кровотечений команда реаниматологов круглосуточно следит за показателями свертываемости крови (например, АЧТВ), уровнем тромбоцитов и другими параметрами. При необходимости проводятся переливания компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы) и корректируется доза антикоагулянтов.

Тромботические осложнения: вторая сторона медали

Несмотря на применение препаратов, разжижающих кровь, риск образования тромбов (сгустков крови) все равно сохраняется. Это парадоксальная ситуация, которая является еще одним вызовом для врачей. Тромбы могут формироваться как в контуре самого аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, так и в сосудах пациента.

Формирование тромбов в системе может привести к нарушению работы оксигенатора или насоса, что потребует экстренной замены компонентов контура. Если же тромб образуется в организме пациента или отрывается и попадает в кровоток, это может вызвать:

• Ишемический инсульт, если тромб попадает в сосуды головного мозга.
• Тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) — закупорку сосудов легких.
• Инфаркт миокарда или других органов — нарушение кровоснабжения сердца, почек, кишечника.

Профилактика тромбозов включает не только подбор дозы антикоагулянтов, но и постоянный визуальный осмотр контура ЭКМО, а также регулярные ультразвуковые исследования для выявления тромбов в сосудах пациента.

Инфекционные риски на фоне применения ЭКМО

Пациенты в отделении реанимации, особенно находящиеся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, крайне уязвимы для инфекций. Установленные в центральные вены канюли являются прямыми «воротами» для проникновения бактерий и грибков в кровоток. Кроме того, иммунная система таких пациентов часто ослаблена из-за основного заболевания и системного воспалительного ответа.

Развитие инфекции может привести к сепсису — тяжелой системной реакции организма, которая сама по себе является жизнеугрожающим состоянием. Для предотвращения инфекционных осложнений медицинский персонал соблюдает строжайшие правила асептики и антисептики при уходе за местами входа канюль. Проводится регулярный мониторинг маркеров воспаления в крови, и при малейшем подозрении на инфекцию назначается мощная антибактериальная терапия.

Неврологические нарушения: от инсульта до делирия

Головной мозг — один из самых чувствительных органов к любым изменениям в организме. Неврологические осложнения на фоне ЭКМО являются одними из самых серьезных, так как могут привести к длительной или необратимой инвалидизации. К ним относятся уже упомянутые инсульты (как ишемические из-за тромбов, так и геморрагические из-за кровоизлияний).

Кроме того, у пациентов в критическом состоянии часто развивается делирий — острое расстройство сознания, проявляющееся спутанностью, возбуждением или, наоборот, заторможенностью. Это состояние вызвано множеством факторов, включая тяжесть болезни, действие седативных препаратов и нарушение нормального цикла сна и бодрствования. Команда врачей старается минимизировать седацию, как только это становится возможным, чтобы оценить неврологический статус пациента и снизить риск делирия.

Другие возможные осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации

Помимо основных групп, существует и ряд других рисков, связанных как с самой процедурой, так и с общим состоянием пациента. Для лучшего понимания они сведены в таблицу.

Как медицинская команда минимизирует риски: роль мониторинга и протоколов

Важно понимать, что все перечисленные осложнения хорошо известны врачам. Лечение пациента на ЭКМО — это работа большой мультидисциплинарной команды, включающей реаниматологов, кардиохирургов, перфузиологов, медицинских сестер и других специалистов. Их главная задача — не только поддерживать жизнь, но и активно предотвращать и своевременно лечить возможные осложнения.

Это достигается за счет круглосуточного мониторинга десятков параметров: от показателей свертываемости крови и газов артериальной крови до давления в контуре аппарата и температуры конечностей. В ведущих центрах используются четкие протоколы ведения пациентов, основанные на международном опыте и рекомендациях таких организаций, как ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). Каждый шаг, от подбора дозы препарата до смены повязки, строго регламентирован. Именно такой комплексный и высокотехнологичный подход позволяет минимизировать риски и повышать шансы на благополучный исход даже в самых безнадежных, на первый взгляд, ситуациях.

Жизнь после ЭКМО: о чем нужно помнить

Успешное отключение от аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации — это огромная победа, но еще не конец пути. Пациенты, перенесшие критическое состояние и длительное лечение в реанимации, часто сталкиваются с так называемым постреанимационным синдромом. Он может включать мышечную слабость, когнитивные нарушения (проблемы с памятью, вниманием), а также психологические проблемы, такие как тревога или депрессия.

Восстановление требует времени и усилий. Впереди пациента ждет длительный период реабилитации, который может включать лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и работу с психологом. Поддержка семьи на этом этапе играет ключевую роль. Важно с терпением и пониманием относиться к трудностям восстановительного периода и следовать всем рекомендациям лечащих врачей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Экстракорпоральная мембранная оксигенация». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA. — 2017.
3. ECMO — Extracorporeal Life Support in Adults / ed. by F. Sangalli, N. Patroniti, A. Pesenti. — Springer, 2014.
4. Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. (ред.). Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Combes A., Peek G., Hajage D. et al. ECMO for severe acute respiratory distress syndrome // The New England Journal of Medicine. — 2018. — Vol. 378, № 21. — P. 1965—1975.