Проблема кровотечений на ЭКМО: причины и методы контроля гемостаза

Проблема кровотечений на ЭКМО — одно из самых частых и серьезных осложнений, которое вызывает наибольшее беспокойство у родственников пациентов. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является жизненно важной технологией, которая временно заменяет функцию сердца и легких, но ее применение неразрывно связано с высоким риском геморрагических осложнений. Важно понимать, что возникновение кровотечения не является признаком врачебной ошибки, а представляет собой ожидаемую и управляемую сложность процедуры. Современная медицина располагает целым арсеналом методов для контроля свертывающей системы крови (гемостаза), позволяющих врачам поддерживать хрупкий баланс и бороться за жизнь пациента.

Почему возникают кровотечения во время экстракорпоральной мембранной оксигенации

Кровотечение при использовании аппарата ЭКМО — это многофакторная проблема, обусловленная сочетанием нескольких причин. Понимание этих механизмов помогает осознать, почему врачи предпринимают те или иные действия для управления ситуацией. Основной причиной является необходимость в постоянном разжижении крови для предотвращения образования тромбов в системе аппарата.

• Антикоагулянтная терапия. Это краеугольный камень процедуры. Чтобы кровь, проходя через трубки и оксигенатор (искусственное легкое) аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, не сворачивалась, пациенту постоянно вводят антикоагулянты, чаще всего гепарин. Без этого в контуре системы образуются тромбы, которые могут привести к отказу оборудования или попасть в кровоток пациента, вызывая катастрофические последствия, такие как инсульт или инфаркт. Однако обратной стороной этой медали является системное снижение свертываемости крови во всем организме, что делает пациента уязвимым к кровотечениям даже от малейших повреждений.
• Влияние самого контура ЭКМО. Контакт крови с искусственными поверхностями трубок и мембран оксигенатора запускает сложный каскад реакций. Это приводит к активации и последующему истощению тромбоцитов — клеток, отвечающих за формирование первичного тромба, и факторов свертывания. Развивается состояние, известное как приобретенная коагулопатия, когда собственная система гемостаза пациента перестает работать эффективно.
• Исходное состояние пациента. Пациенты, которым требуется ЭКМО, как правило, находятся в крайне тяжелом, критическом состоянии. Заболевания, приведшие к необходимости подключения к аппарату (например, тяжелая пневмония, сепсис, кардиогенный шок), сами по себе часто сопровождаются нарушениями в системе свертывания крови. Организм уже истощен, и его способность к адекватному гемостазу снижена.

Ключевые методы мониторинга системы свертывания крови на ЭКМО

Для своевременного выявления и коррекции нарушений свертываемости команда врачей проводит непрерывный и тщательный мониторинг состояния системы гемостаза. Это позволяет не действовать вслепую, а принимать решения, основанные на объективных данных. Контроль осуществляется как по клиническим признакам, так и с помощью целого ряда лабораторных тестов, пробы для которых отбираются у пациента несколько раз в сутки.

Вот основные лабораторные показатели, которые отслеживаются у пациентов на экстракорпоральной мембранной оксигенации, и их значение.

Стратегии контроля гемостаза и лечения кровотечений

При возникновении кровотечения у пациента на ЭКМО врачи действуют по четко отработанному алгоритму, направленному на поиск источника и восстановление нормального гемостаза с минимальным риском тромбоза. Подход всегда комплексный и зависит от интенсивности и локализации кровопотери.

Основные шаги по управлению кровотечением включают:

• Оптимизация антикоагулянтной терапии. Это первое и самое очевидное действие. В зависимости от тяжести кровотечения доза гепарина может быть значительно снижена или его введение может быть временно прекращено. Врачи постоянно взвешивают риски: продолжение кровотечения против тромбоза контура ЭКМО.
• Трансфузионная терапия (переливание компонентов крови). Для восполнения потерь и коррекции нарушений гемостаза используются донорские компоненты крови. Каждое переливание имеет свою цель: эритроцитарная масса восполняет потерю гемоглобина и кислородную емкость крови; свежезамороженная плазма содержит факторы свертывания; криопреципитат является концентрированным источником фибриногена; тромбоцитарный концентрат необходим при низком уровне тромбоцитов.
• Применение кровоостанавливающих препаратов. Используются лекарства, которые помогают укрепить образующийся сгусток и замедлить его растворение (например, транексамовая кислота). В более тяжелых случаях могут применяться концентраты факторов свертывания.
• Локальный и хирургический гемостаз. Если источник кровотечения известен и доступен (например, место установки канюли, послеоперационная рана), применяются местные методы остановки: давящая повязка, гемостатические губки. В крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для ушивания кровоточащего сосуда.

Баланс между риском тромбоза и кровотечения: главная задача врача

Ведение пациента на экстракорпоральной мембранной оксигенации можно сравнить с ходьбой по лезвию ножа. С одной стороны находится риск тромбоза, который может привести к отказу аппарата или фатальной эмболии. С другой — риск жизнеугрожающего кровотечения. Вся работа реанимационной команды заключается в том, чтобы удержать пациента в узком коридоре безопасности между этими двумя опасностями.

Это непрерывный процесс оценки и принятия решений. Данные мониторинга анализируются каждые несколько часов, и на их основе доза антикоагулянтов и тактика ведения могут меняться. Именно поэтому так важна слаженная работа опытной мультидисциплинарной команды, включающей реаниматологов, перфузиологов, хирургов и лаборантов. Этот постоянный контроль и быстрая реакция на изменения в состоянии пациента являются залогом успешного лечения.

Основные виды и локализации геморрагических осложнений при ЭКМО

Кровотечение может возникнуть практически в любом месте, но существуют наиболее типичные и опасные локализации. Знание этих зон риска позволяет врачам проводить целенаправленный осмотр и диагностику для раннего выявления проблемы.

Наиболее часто кровотечения наблюдаются в следующих областях:

• Места установки канюль. Это самые крупные трубки, через которые кровь забирается из организма и возвращается обратно. Область вокруг их введения в крупные сосуды (например, на шее или в паху) является частым источником кровотечения.
• Хирургические раны. Если пациент был подключен к ЭКМО после обширной операции (например, на сердце), то послеоперационные швы и раневые поверхности становятся зоной высокого риска.
• Желудочно-кишечный тракт. Стрессовые язвы желудка или уже имевшиеся заболевания ЖКТ на фоне антикоагулянтной терапии могут стать причиной серьезных внутренних кровотечений.
• Дыхательные пути. Кровотечение из легких или трахеи может быть связано как с основным заболеванием легких, так и с повреждением слизистой оболочки во время санации трахеи.
• Внутричерепное кровоизлияние. Это самое грозное и, к счастью, не самое частое осложнение. Оно представляет наибольшую опасность для жизни и неврологического прогноза пациента.

Современные подходы к минимизации рисков кровотечений

Наука и медицина не стоят на месте, и постоянно разрабатываются новые технологии и подходы, чтобы сделать процедуру экстракорпоральной мембранной оксигенации безопаснее. Эти инновации направлены на снижение агрессивного воздействия системы на кровь пациента и на более точный контроль гемостаза.

Ключевыми направлениями в этой области являются:

• Использование контуров с биосовместимым покрытием. Современные системы ЭКМО покрываются специальными веществами (например, гепарином), которые делают их поверхности менее чужеродными для крови. Это снижает активацию тромбоцитов и факторов свертывания, что позволяет использовать меньшие дозы антикоагулянтов и, соответственно, уменьшает риск кровотечений.
• Широкое внедрение интегральных методов мониторинга. Такие методы, как тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ), становятся стандартом в ведущих клиниках. Они дают врачу полную картину свертывания и позволяют проводить не «слепую», а целенаправленную коррекцию, вводя только те компоненты, которых действительно не хватает.
• Разработка протоколов и алгоритмов. Стандартизация подходов к антикоагуляции и лечению кровотечений на основе накопленного мирового опыта помогает сделать помощь более эффективной и предсказуемой, снижая влияние человеческого фактора.

Таким образом, хотя кровотечение и остается серьезным вызовом при проведении ЭКМО, оно является управляемой проблемой. Благодаря постоянному мониторингу, комплексному подходу к лечению и внедрению новых технологий врачи научились эффективно справляться с этим осложнением, давая шанс на жизнь самым тяжелым пациентам.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации «Острая дыхательная недостаточность (ОДН)». Разработчик: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). – 2021.
2. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. – 912 с.
3. ECMO: Extracorporeal Life Support in Adults / под ред. D. Brodie, E. Fan, G. Martucci, R. Lorusso. – Springer, 2019. – 469 с.
4. ELSO Anticoagulation Guideline. – Ann Arbor, MI: Extracorporeal Life Support Organization, 2021. – URL: https://www.elso.org/resources/guidelines.aspx (Version 1.4).
5. Bartlett R.H. ECMO: The Genesis of a New Therapy. – Ann Arbor, MI: The Wood-Library Museum of Anesthesiology, 2014. – 268 с.