Тромботические осложнения ЭКМО: как предотвратить образование сгустков

Предотвращение тромботических осложнений при экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) является ключевой задачей для всей медицинской команды. ЭКМО — это жизнесохраняющая технология, которая временно берет на себя функцию сердца и легких, но сам процесс контакта крови с искусственными поверхностями контура аппарата провоцирует образование кровяных сгустков (тромбов). Успешное управление этим риском напрямую влияет на исход лечения и безопасность пациента. Стратегия профилактики — это комплексный подход, включающий медикаментозную терапию, постоянный лабораторный контроль и тщательное техническое ведение процедуры.

Почему при экстракорпоральной мембранной оксигенации образуются тромбы

Образование тромбов — это естественная защитная реакция организма, но в условиях ЭКМО она становится серьезной угрозой. Основная причина заключается в том, что кровь пациента циркулирует вне его тела по системе трубок, насоса и оксигенатора (искусственного легкого), которые для организма являются инородными поверхностями. Это запускает сложный каскад биохимических реакций, известный как система гемостаза.

Можно выделить несколько ключевых факторов, способствующих тромбообразованию:

• Контактная активация. При соприкосновении с поверхностями контура ЭКМО компоненты крови, в первую очередь тромбоциты и факторы свертывания, «думают», что произошло повреждение сосуда. Они активируются и запускают процесс формирования сгустка, чтобы «закрыть» мнимую рану.
• Воспалительный ответ. Сама процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации и основное заболевание, потребовавшее ее применения (например, тяжелая пневмония или сепсис), вызывают системную воспалительную реакцию в организме. Это воспаление дополнительно усиливает склонность крови к свертыванию.
• Изменение тока крови. В некоторых участках контура ЭКМО или в ослабленном сердце пациента могут возникать зоны, где кровь движется медленнее или застаивается. Такой застой крови (стаз) является одним из классических факторов риска для образования тромбов.
• Состояние пациента. Изначальное состояние здоровья пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний и нарушений в системе свертывания крови также играют значительную роль.

Понимание этих механизмов помогает врачам выстраивать многоуровневую систему профилактики, направленную на каждый из факторов риска.

Основные стратегии профилактики тромбозов при ЭКМО

Профилактика тромбообразования — это не разовое действие, а непрерывный процесс, требующий постоянного внимания и коррекции. Он строится на трех фундаментальных принципах: адекватной антикоагулянтной терапии, тщательном мониторинге состояния системы свертывания и правильном ведении самого контура ЭКМО.

Главная цель — найти тонкий баланс. С одной стороны, необходимо сделать кровь достаточно «жидкой», чтобы она не сворачивалась в аппарате. С другой стороны, нельзя допустить чрезмерного «разжижения», так как это чревато развитием опасных кровотечений. Этот баланс поддерживается совместными усилиями анестезиологов-реаниматологов, перфузиологов и лабораторной службы.

Вот ключевые компоненты этой стратегии:

1. Системная антикоагуляция. Это основа профилактики. Пациенту вводятся специальные препараты (антикоагулянты), которые снижают активность свертывающей системы крови.
2. Постоянный лабораторный мониторинг. Регулярно, по нескольку раз в сутки, берутся анализы крови для оценки ее способности к свертыванию. Это позволяет индивидуально подбирать и корректировать дозу антикоагулянтов в режиме реального времени.
3. Техническое обслуживание контура. Правильный выбор компонентов системы, поддержание оптимальной скорости кровотока и регулярный осмотр контура на предмет формирования сгустков помогают минимизировать механические факторы риска.

Антикоагуляция: краеугольный камень предотвращения сгустков

Центральное место в профилактике тромбозов занимает использование антикоагулянтов — лекарств, которые замедляют процесс свертывания крови. Наиболее часто для этой цели при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации используется гепарин. Он вводится пациенту непрерывно через специальный дозатор (инфузомат), что обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови.

Важно понимать, что антикоагулянтная терапия — это всегда поиск равновесия между двумя рисками: тромбозом и кровотечением. Слишком низкая доза гепарина приведет к образованию сгустков в системе ЭКМО, что может вызвать отказ оборудования и тяжелые осложнения у пациента (например, инсульт или тромбоэмболию). Слишком высокая доза может спровоцировать внутренние или наружные кровотечения, которые не менее опасны для жизни.

Именно поэтому дозировка препарата подбирается строго индивидуально и постоянно корректируется на основе данных лабораторных анализов. В некоторых клинических ситуациях, например при непереносимости гепарина, могут применяться другие антикоагулянты, но принципы остаются теми же: достижение целевого уровня «разжижения» крови под строгим контролем.

Лабораторный контроль: как врачи следят за безопасностью

Чтобы поддерживать хрупкий баланс между риском тромбоза и риском кровотечения, врачи используют целый комплекс лабораторных тестов. Эти анализы позволяют объективно оценить, насколько эффективно работает антикоагулянт и не выходит ли ситуация из-под контроля. Мониторинг проводится круглосуточно.

Ниже представлена таблица с основными показателями, которые контролируются у пациента на ЭКМО.

Роль компонентов контура и технических аспектов в профилактике тромбозов

Помимо медикаментозной терапии и лабораторного контроля, важную роль в предотвращении тромботических осложнений играют технические характеристики самой системы экстракорпоральной мембранной оксигенации. Современные технологии направлены на то, чтобы сделать контур максимально «дружелюбным» для крови.

• Биосовместимые покрытия. Внутренние поверхности трубок, оксигенатора и насоса покрывают специальными веществами (например, на основе гепарина), которые уменьшают контактную активацию свертывания и делают контур менее тромбогенным.
• Оптимизация гемодинамики. Инженеры и врачи стремятся спроектировать контур и подобрать режим его работы так, чтобы избежать зон застоя или турбулентного потока крови. Поддержание адекватной скорости кровотока, рассчитанной индивидуально для каждого пациента, снижает вероятность оседания и активации клеток крови.
• Правильная установка канюль. Канюли — это толстые трубки, которые вводятся в крупные сосуды пациента для забора и возврата крови. Их правильное расположение, подтвержденное с помощью ультразвука или рентгена, обеспечивает плавный и достаточный кровоток, минимизируя риск тромбообразования в местах их введения.

Регулярный визуальный осмотр всех частей контура на предмет видимых сгустков также является обязательной частью работы медицинской сестры и перфузиолога.

Что делать, если тромб все-таки образовался

Несмотря на все профилактические меры, риск образования тромбов при проведении ЭКМО полностью устранить невозможно. Медицинская команда всегда готова к такому развитию событий и имеет четкий план действий. Признаками тромбоза контура могут быть изменения в давлении внутри системы, ухудшение работы оксигенатора (снижение уровня кислорода в крови пациента) или обнаружение видимых сгустков.

В зависимости от размера, расположения тромба и его влияния на работу системы тактика может быть разной. В некоторых случаях достаточно скорректировать дозу антикоагулянтов. Однако если тромбоз значительный и нарушает функцию жизненно важного компонента, например оксигенатора, может потребоваться его экстренная замена. Эта процедура отработана и проводится быстро, чтобы минимизировать риски для пациента. Главное — это постоянная бдительность и готовность команды немедленно реагировать на любые изменения в работе системы ЭКМО и состоянии пациента.

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение тромботических осложнений в реанимационной практике: Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
2. Молчанов И. В., Овезов А. М., Афончиков В. С. и др. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 656 с.
3. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) General Guidelines for all ECLS Cases. Ann Arbor, MI: ELSO; 2021.
4. Bartlett R. H., Ogino M. T., Brodie D. et al. ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care (The Red Book). 5th ed. Ann Arbor, MI: Extracorporeal Life Support Organization; 2017.
5. Laffey J. G., Bellani G., Pham T., Fan E. et al. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study // Intensive Care Med. — 2016. — Vol. 42, No. 12. — P. 1865–1876.