Профилактика инфекций у пациентов на ЭКМО: протоколы и меры безопасности

Профилактика инфекций у пациентов на ЭКМО является краеугольным камнем успешного лечения и одной из главных задач реанимационной команды. Экстракорпоральная мембранная оксигенация — это сложный, высокотехнологичный метод поддержки жизни, который применяется в самых критических ситуациях, когда сердце или легкие пациента не могут справиться со своей функцией. Сама процедура и тяжелое состояние пациента создают повышенные риски для развития госпитальных инфекций. Поэтому для защиты пациента применяется многоуровневая система строгих протоколов и мер безопасности, направленных на минимизацию этих рисков.

Почему пациенты на ЭКМО особенно уязвимы для инфекций

Высокий риск инфекционных осложнений у пациентов, получающих поддержку методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, обусловлен сочетанием нескольких факторов. Понимание этих причин помогает осознать важность каждой профилактической меры. Уязвимость пациента в данном случае — это не просто следствие ослабленного иммунитета, а комплексная проблема.

• Нарушение целостности кожных покровов. Для подключения аппарата ЭКМО в крупные сосуды пациента устанавливаются специальные трубки — канюли. Места их введения, по сути, являются «открытыми воротами» для проникновения микроорганизмов с поверхности кожи в кровоток.
• Наличие инородных тел в организме. Весь контур системы ЭКМО (трубки, насос, оксигенатор) является для организма инородной поверхностью. Бактерии могут колонизировать эти поверхности, образуя биопленки — защищенные сообщества микробов, которые очень устойчивы к действию антибиотиков.
• Тяжелое основное заболевание. Пациенты, которым требуется ЭКМО, уже находятся в критическом состоянии (например, при тяжелой пневмонии, сепсисе, кардиогенном шоке). Их иммунная система истощена борьбой с основной болезнью и не способна эффективно противостоять новым угрозам.
• Необходимость в других инвазивных процедурах. Практически все пациенты на ЭКМО также нуждаются в искусственной вентиляции легких, имеют центральные венозные и артериальные катетеры, мочевой катетер. Каждое из этих устройств — дополнительный потенциальный источник инфекции.
• Переливание компонентов крови. Часто пациентам на ЭКМО требуются гемотрансфузии, которые, хоть и редко, но могут нести в себе риск передачи инфекций и дополнительно влиять на иммунный статус.

Ключевые принципы инфекционного контроля при экстракорпоральной мембранной оксигенации

Основа профилактики — это строжайшее соблюдение целого комплекса мер, который часто называют пакетом клинических рекомендаций. Это не отдельные действия, а единая система, где важен каждый элемент. Главная цель — разорвать все возможные пути передачи инфекции.

Вот основные столпы, на которых строится безопасность пациента на ЭКМО:

• Гигиена рук. Это самое простое, но и самое важное правило. Весь медицинский персонал обязан обрабатывать руки антисептическим раствором до и после каждого контакта с пациентом, его окружением или компонентами системы экстракорпоральной мембранной оксигенации.
• Максимальные барьерные меры предосторожности. При любых манипуляциях с канюлями, катетерами или контуром ЭКМО используется стерильная техника. Это включает использование стерильных перчаток, халатов, масок и больших стерильных простыней для создания чистого поля вокруг места манипуляции.
• Асептика при уходе за местами входа канюль. Кожа вокруг канюль ежедневно осматривается и обрабатывается специальными антисептиками. Стерильные повязки меняются по строгому протоколу, чтобы предотвратить размножение бактерий.
• Постоянный микробиологический надзор. У пациента регулярно берутся анализы крови и другие образцы для своевременного выявления возбудителей инфекции, даже до появления явных клинических симптомов. Это позволяет начать целенаправленное лечение как можно раньше.
• Обучение и слаженная работа команды. Каждый член команды — от врача-реаниматолога до младшей медицинской сестры — проходит специальную подготовку и четко знает свою роль в обеспечении инфекционной безопасности.

Уход за канюлями и контуром ЭКМО: протокол действий

Места установки канюль — самая уязвимая точка. Поэтому уход за ними регламентирован особенно тщательно. Протокол минимизирует риск контаминации и позволяет вовремя заметить первые признаки воспаления.

Ежедневный уход включает в себя следующие шаги:

1. Визуальный осмотр. Медсестра или врач минимум раз в смену осматривают место входа канюли через прозрачную стерильную повязку. Они оценивают наличие покраснения, отека, отделяемого или болезненности.
2. Смена повязки. Смена повязки — это стерильная процедура. Она выполняется регулярно (например, каждые 5–7 дней для прозрачных повязок или чаще, если повязка загрязнилась или промокла) специально обученным персоналом. Кожа вокруг канюли обрабатывается кожным антисептиком (например, раствором хлоргексидина) и тщательно высушивается перед наложением новой стерильной повязки.
3. Надежная фиксация. Канюли должны быть прочно зафиксированы, чтобы избежать их смещения. Любое движение канюли травмирует ткани и создает условия для проникновения инфекции.
4. Минимизация манипуляций. Любое подключение или отключение от портов в контуре ЭКМО проводится только по строгим показаниям и с соблюдением полной асептики. Чем меньше нарушается целостность системы, тем ниже риск ее инфицирования.

Такой педантичный подход позволяет значительно снизить частоту катетер-ассоциированных инфекций кровотока, которые являются одним из самых грозных осложнений при лечении методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Комплексные меры профилактики: что еще входит в протокол безопасности

Безопасность пациента на ЭКМО обеспечивается не только уходом за канюлями, но и целым рядом других, не менее важных мероприятий. Они создают в отделении реанимации среду, враждебную для распространения инфекций.

• Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Поскольку большинство пациентов на ЭКМО также находятся на ИВЛ, активно проводятся меры по предупреждению легочной инфекции: поддержание приподнятого головного конца кровати, регулярная санация ротовой полости антисептиками, контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки.
• Рациональное использование антибиотиков. Антибиотики не назначаются «на всякий случай» всем пациентам. Профилактическое введение возможно во время установки канюль, но дальнейшее применение должно быть строго обосновано наличием подтвержденной инфекции. Это необходимо для предотвращения роста бактерий, устойчивых к антибиотикам.
• Контроль окружающей среды. Палата пациента регулярно и тщательно убирается с использованием дезинфицирующих средств. Оборудование, которое контактирует с пациентом, проходит строгую обработку.
• Нутритивная поддержка. Адекватное питание, в том числе специальное энтеральное или парентеральное, помогает поддерживать силы организма и работу иммунной системы в борьбе с возможной инфекцией.
• Ранняя активизация. Насколько это возможно, проводится пассивная или активная реабилитация, чтобы избежать застойных явлений в легких и других осложнений, связанных с длительной неподвижностью.

Роль ранней диагностики: на какие признаки инфекции обращают внимание врачи

Несмотря на все профилактические усилия, риск развития инфекции сохраняется. Поэтому важнейшей частью протокола является постоянный мониторинг состояния пациента для выявления самых ранних признаков проблемы. Своевременное начало лечения — ключ к успеху.

Медицинский персонал внимательно отслеживает целый комплекс показателей. Ниже представлена таблица с основными маркерами инфекционного процесса.

Рекомендации для посетителей: как помочь в профилактике инфекций

Родственники и близкие играют важную роль в процессе лечения и могут внести свой вклад в обеспечение инфекционной безопасности. Ваше понимание и соблюдение правил посещения — это проявление заботы и реальная помощь пациенту. Персонал отделения реанимации может вводить строгие ограничения не для того, чтобы создать неудобства, а исключительно для защиты вашего близкого человека.

Чтобы помочь в профилактике инфекций, пожалуйста, следуйте этим простым, но крайне важным правилам:

• Всегда мойте руки или обрабатывайте их антисептиком. Делайте это перед входом в палату и после выхода из нее. Это главное правило для всех, кто входит в реанимацию.
• Не посещайте пациента, если вы больны. Даже легкая простуда, насморк или кашель у вас могут стать причиной тяжелой пневмонии у ослабленного пациента.
• Не прикасайтесь к медицинскому оборудованию. Аппаратура ЭКМО, мониторы, инфузионные насосы — это сложная техника. Не трогайте никакие трубки, провода или части аппаратов.
• Согласовывайте свои действия с персоналом. Прежде чем прикоснуться к пациенту, даже просто взять его за руку, спросите разрешения у медицинской сестры. Она подскажет, как это сделать безопасно.
• Ограничьте количество посетителей. В палате одновременно должен находиться один, максимум два посетителя. Большое количество людей увеличивает риск принести инфекцию извне.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
2. Сепсис у взрослых. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
3. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases. — Ann Arbor, MI: ELSO, 2017.
4. O'Grady N. P., Alexander M., Burns L. A., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. — Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2011.