Особенности анестезии у пациентов, принимающих нейролептики (антипсихотики)

Пациенты, которые регулярно принимают нейролептики, также известные как антипсихотики, нуждаются в особом внимании при подготовке и проведении анестезии для хирургических вмешательств или диагностических процедур. Эти препараты существенно влияют на центральную нервную систему и другие жизненно важные системы организма, что создает уникальные задачи для анестезиологической команды. Важно понимать, что современная анестезиология позволяет безопасно провести вмешательство даже в таких сложных случаях, но это требует тщательного планирования, индивидуального подхода и глубокого знания особенностей взаимодействия нейролептических средств с анестетиками. Цель данной статьи — предоставить полную и достоверную информацию о том, как происходит подготовка, проведение и послеоперационное ведение таких пациентов, чтобы вы чувствовали себя уверенно и информированно.

Что такое нейролептики и почему они важны для анестезиолога

Нейролептики, или антипсихотики, — это класс психотропных препаратов, используемых для лечения психотических расстройств, таких как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, а также для купирования тяжелого возбуждения или тревоги. Их основное действие направлено на модуляцию активности нейротрансмиттеров в головном мозге, прежде всего дофамина и серотонина. Эти препараты делятся на две основные группы: типичные (первого поколения) и атипичные (второго поколения).

Типичные нейролептики, такие как галоперидол или хлорпромазин, в основном блокируют дофаминовые рецепторы. Это может приводить к выраженным экстрапирамидным расстройствам: непроизвольным движениям, мышечной ригидности и тремору. Атипичные антипсихотики, например, рисперидон, оланзапин, кветиапин, помимо дофаминовых, влияют также на серотониновые рецепторы и имеют более благоприятный профиль побочных эффектов, хотя и не лишены их полностью. Для анестезиолога информация о типе и дозе принимаемого нейролептика крайне важна, поскольку эти препараты могут потенцировать седативный эффект анестетиков, вызывать изменения в сердечно-сосудистой системе и влиять на терморегуляцию, что требует корректировки анестезиологического плана. Понимание механизмов действия нейролептиков позволяет предвидеть потенциальные взаимодействия и минимизировать риски во время операции.

Влияние нейролептиков на организм и анестезиологические риски

Прием нейролептических средств оказывает системное воздействие на организм, что обусловливает ряд специфических рисков во время анестезии. Важно, чтобы анестезиолог был осведомлен о потенциальных побочных эффектах антипсихотиков, чтобы заранее подготовиться к их возможному проявлению и предотвратить осложнения.

Рассмотрим основные группы рисков:

• Сердечно-сосудистая система. Многие нейролептики, особенно типичные и некоторые атипичные, могут вызывать ортостатическую гипотензию (снижение артериального давления при изменении положения тела) из-за альфа-адреноблокирующего действия. Это означает, что во время введения в наркоз и поддержания анестезии у пациента может развиться значительное падение артериального давления. Кроме того, ряд антипсихотиков (например, хлорпромазин, тиоридазин, зипрасидон) способны удлинять интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ), что увеличивает риск развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, таких как пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes). Поэтому предоперационная ЭКГ и внимательный мониторинг сердечной деятельности во время операции являются обязательными.

• Центральная нервная система. Нейролептики обладают выраженным седативным эффектом, который может потенцировать действие анестетиков, таких как пропофол, бензодиазепины или опиоиды. Это требует снижения доз анестезиологических препаратов для избежания чрезмерной глубины наркоза и длительного послеоперационного пробуждения. Также некоторые нейролептики могут снижать судорожный порог, что важно учитывать у пациентов с эпилепсией или риском судорог. Экстрапирамидные расстройства, вызванные типичными антипсихотиками, могут усугубляться некоторыми анестетиками и вызывать трудности с миорелаксацией или послеоперационной двигательной активностью.

• Терморегуляция. Антихолинергическое и антидофаминергическое действие нейролептиков может нарушать механизмы терморегуляции, делая пациентов более восприимчивыми как к гипотермии (переохлаждению) во время операции, так и к гипертермии (перегреву). Особое беспокойство вызывает нейролептический злокачественный синдром (НЗС) — редкое, но потенциально смертельное осложнение, характеризующееся гипертермией, выраженной мышечной ригидностью, изменением психического статуса и вегетативной дисфункцией. Хотя НЗС чаще развивается в процессе лечения антипсихотиками, его проявления могут быть спровоцированы или усугублены анестезией, особенно при использовании сукцинилхолина или ингаляционных анестетиков, хотя это не прямая ассоциация со злокачественной гипертермией.

• Желудочно-кишечный тракт. Некоторые нейролептики могут вызывать снижение моторики желудка и кишечника, что увеличивает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого в легкие, особенно у пациентов, не соблюдающих голодный период перед операцией. Это требует особого внимания при индукции анестезии.

Понимание этих рисков позволяет анестезиологу разработать максимально безопасный и эффективный план анестезии, минимизируя вероятность развития нежелательных реакций и осложнений.

Подготовка к анестезии при приеме антипсихотиков: Ваши шаги и роль врача

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешной и безопасной анестезии для пациентов, принимающих антипсихотики. Она включает в себя активное участие пациента, подробный сбор анамнеза и совместную работу нескольких специалистов.

Вот ключевые аспекты подготовки:

• Важность информирования. Самый важный шаг, который может сделать пациент, — это предоставить анестезиологу полную и точную информацию обо всех принимаемых препаратах, включая нейролептики (антипсихотики), их дозировки, длительность приема, а также наличие любых сопутствующих заболеваний и аллергических реакций. Не утаивайте информацию о своих психических расстройствах и принимаемых лекарствах, даже если вам кажется, что они не имеют отношения к предстоящей операции. Эта информация критически важна для вашей безопасности. Анестезиолог будет использовать эти данные для оценки рисков и выбора наиболее подходящей тактики.

• Предоперационное обследование. В дополнение к стандартным анализам крови и мочи, пациентам, принимающим нейролептики, часто назначаются дополнительные исследования:

  • Электрокардиография (ЭКГ) для оценки интервала QT и исключения других нарушений ритма.
  • Измерение артериального давления в положении лежа и стоя для выявления ортостатической гипотензии.
  • Консультации смежных специалистов: психиатра, который может оценить стабильность психического состояния и целесообразность временной коррекции терапии; кардиолога, если есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или изменения на ЭКГ.

• Коррекция терапии. Один из самых частых и волнующих вопросов пациентов: "Нужно ли отменять нейролептики перед операцией?" Категорически нет! Самостоятельная отмена антипсихотиков крайне нежелательна и может привести к обострению основного психического заболевания, развитию синдрома отмены или психотического криза, что значительно усложнит как проведение операции, так и послеоперационное восстановление. Решение о коррекции дозы или временной отмене нейролептиков принимается строго индивидуально анестезиологом совместно с психиатром. В большинстве случаев терапия антипсихотиками продолжается вплоть до операции. Если же возникает необходимость во временной отмене, это должно быть тщательно спланировано и контролироваться специалистами.

Совместная работа пациента и медицинской команды на этапе подготовки значительно повышает безопасность и эффективность анестезиологического пособия.

Выбор анестетиков и особенности проведения наркоза

Проведение анестезии у пациентов, принимающих нейролептики, требует глубоких знаний фармакологии и индивидуального подхода. Анестезиолог тщательно выбирает препараты и методы, чтобы обеспечить безопасность и комфорт пациента.

Основные особенности проведения наркоза включают:

• Индивидуальный план анестезии. Не существует универсального протокола. Анестезиолог, учитывая тип принимаемого нейролептика, его дозу, сопутствующие заболевания пациента и характер предстоящей операции, разрабатывает индивидуальный план. Цель — выбрать оптимальную комбинацию анестетиков и вспомогательных препаратов, минимизировав риск нежелательных взаимодействий.

• Осторожность при выборе анестетиков.

  • Седативные и гипнотики: Поскольку нейролептики уже обладают седативным эффектом, дозы препаратов для индукции и поддержания анестезии (таких как пропофол, мидазолам) могут быть снижены, чтобы избежать чрезмерного угнетения центральной нервной системы и длительного пробуждения.
  • Опиоиды: Применение опиоидных анальгетиков также требует осторожности, поскольку нейролептики могут потенцировать их респираторно-депрессивное действие.
  • Миорелаксанты: Некоторые антипсихотики могут изменять чувствительность к миорелаксантам, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости. Важно отметить, что сукцинилхолин, используемый для быстрой интубации, требует особой осторожности из-за потенциального риска развития нейролептического злокачественного синдрома у предрасположенных пациентов, хотя прямая связь до конца не установлена.
  • Местные анестетики: Применение регионарной анестезии (например, спинальной, эпидуральной или блокады нервов) может быть предпочтительным вариантом, если это возможно по объему операции, так как позволяет уменьшить системное воздействие препаратов.

• Расширенный мониторинг. Во время всей операции анестезиолог осуществляет тщательный мониторинг жизненно важных функций пациента.

  • Постоянный контроль электрокардиограммы (ЭКГ) для своевременного выявления аритмий и изменений интервала QT.
  • Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода в крови.
  • Контроль температуры тела, чтобы предотвратить гипотермию или, напротив, вовремя заметить признаки гипертермии, указывающие на возможное развитие нейролептического злокачественного синдрома.
  • Мониторинг глубины наркоза (например, с помощью биспектрального индекса — BIS) для предотвращения чрезмерного или недостаточного углубления анестезии.

• Профилактика осложнений. В арсенале анестезиолога всегда есть препараты для купирования потенциальных осложнений: вазопрессоры для поддержания артериального давления, антиаритмические средства, препараты для коррекции температуры тела. Важно понимать, что каждый шаг анестезиолога направлен на то, чтобы сделать процедуру максимально безопасной и контролируемой, даже если вы испытываете тревогу по поводу предстоящего вмешательства. Современные методики позволяют эффективно управлять болью и обеспечить комфорт пациента как во время операции, так и в период пробуждения.

Послеоперационное ведение и контроль осложнений у пациентов на нейролептиках

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция, особенно для пациентов, принимающих нейролептики. Тщательный контроль и адекватное ведение помогают предотвратить осложнения и обеспечить быстрое восстановление.

Основные аспекты послеоперационного ведения:

• Пробуждение из наркоза. Пациенты, принимающие нейролептики, могут пробуждаться медленнее из-за остаточного седативного действия препаратов. Медицинский персонал тщательно наблюдает за восстановлением сознания, дыхания и защитных рефлексов. Может потребоваться более длительное пребывание в палате интенсивной терапии или палате пробуждения под наблюдением.

• Продолжение мониторинга. После операции продолжается тщательный мониторинг всех жизненно важных функций: сердечной деятельности, артериального давления, частоты дыхания, насыщения крови кислородом и температуры тела. Это особенно важно для своевременного выявления любых отклонений, связанных с взаимодействием нейролептиков и анестетиков.

• Адекватное обезболивание. Контроль боли является приоритетом. Анестезиолог подбирает схему обезболивания, учитывая возможные взаимодействия с нейролептиками и особенности метаболизма пациента. Важно обеспечить эффективное купирование боли без чрезмерной седации или развития нежелательных побочных эффектов.

• Предупреждение нейролептического злокачественного синдрома (НЗС). Несмотря на редкость, риск НЗС сохраняется и в послеоперационном периоде. Медицинский персонал внимательно следит за появлением таких симптомов, как высокая температура, мышечная ригидность, спутанность сознания, тахикардия, нестабильность артериального давления. При появлении подозрений немедленно начинаются мероприятия по охлаждению тела, инфузионной терапии и введению специфических препаратов.

• Профилактика послеоперационного делирия. Пациенты с психическими расстройствами, принимающие нейролептики, более подвержены развитию послеоперационного делирия — острого нарушения сознания с дезориентацией, возбуждением или, наоборот, заторможенностью. Важно создать спокойную обстановку, обеспечить адекватное обезболивание, гидратацию и избегать факторов, способствующих делирию.

• Возобновление приема нейролептиков. Решение о возобновлении приема антипсихотиков обычно принимается анестезиологом и психиатром как можно скорее после операции, как только это станет безопасным и стабилизируется состояние пациента. Во многих случаях прием препаратов возобновляется в обычных дозах, чтобы предотвратить обострение основного заболевания. Если вы беспокоитесь о том, как быстро вы восстановитесь, помните, что весь процесс контролируется командой специалистов, которые нацелены на ваше скорейшее и безопасное возвращение к привычному состоянию.

Таблица: Влияние нейролептиков на анестезию и меры предосторожности

Для лучшего понимания ключевых аспектов взаимодействия нейролептических препаратов с анестезией и предпринимаемых мер предосторожности, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. под ред. Е.В. Евдокимова. — М.: Медицинская литература, 2015.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. — 12-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.