Ранняя интубация трахеи у беременных: показания и техника выполнения

Ранняя интубация трахеи у беременных — это жизненно важная медицинская процедура по установке специальной трубки в дыхательные пути (трахею) для обеспечения адекватного дыхания и защиты легких. В акушерстве этот метод применяется в критических ситуациях, когда возникает угроза жизни матери и, как следствие, плода. Решение о проведении интубации принимается взвешенно и оперативно, поскольку своевременное восстановление газообмена является ключевым фактором для благополучного исхода. Главная цель этой манипуляции — не просто поддержать дыхание, а создать безопасные условия для организма матери, чтобы он мог справиться с основным заболеванием или состоянием, вызвавшим критическую ситуацию.

Почему беременным может потребоваться интубация трахеи

Организм беременной женщины претерпевает значительные физиологические изменения, которые могут влиять на дыхательную систему и делать ее более уязвимой. Понимание этих особенностей помогает осознать, почему в некоторых случаях интубация трахеи становится необходимостью. Во-первых, растущая матка смещает диафрагму вверх, уменьшая функциональную остаточную емкость легких — тот объем воздуха, который остается в легких после спокойного выдоха. Это снижает кислородный резерв организма, и при любой остановке дыхания уровень кислорода в крови падает гораздо быстрее, чем у небеременной женщины. Во-вторых, под действием гормонов возникает отек слизистых оболочек верхних дыхательных путей, включая носоглотку и гортань, что может технически усложнить процедуру и создать так называемые «трудные дыхательные пути». Наконец, у беременных повышен риск аспирации — заброса содержимого желудка в легкие, что может вызвать тяжелое воспаление (аспирационную пневмонию). Все эти факторы требуют от врачей-анестезиологов-реаниматологов особого подхода и готовности к быстрым действиям.

Основные показания к ранней интубации у беременных

Решение о необходимости интубации трахеи принимается на основе строгих клинических показаний, когда консервативные методы поддержки дыхания (например, кислородная маска) неэффективны или небезопасны. Раннее проведение процедуры позволяет избежать тяжелой гипоксии (кислородного голодания), которая губительна как для матери, так и для плода. Основные показания можно условно разделить на две группы.

В следующей таблице представлены ключевые состояния, требующие проведения интубации трахеи:

Особенности техники выполнения: быстрая последовательная индукция

Техника интубации трахеи у беременных имеет принципиальное отличие — практически всегда используется метод быстрой последовательной индукции (БПИ). Это стандарт анестезиологического пособия в акушерстве, направленный на минимизацию риска аспирации. Суть метода заключается в максимально быстром переходе от состояния бодрствования пациентки к моменту установки эндотрахеальной трубки с раздутой манжетой, которая герметично закрывает дыхательные пути от пищевода. В отличие от стандартной интубации, при БПИ не проводится ручная вентиляция легких через маску после введения препаратов для наркоза, чтобы не допустить попадания воздуха в желудок и не спровоцировать регургитацию (пассивный заброс содержимого). Ключевым элементом БПИ является прием Селлика — надавливание на перстневидный хрящ гортани. Это простое действие позволяет механически пережать пищевод и предотвратить попадание желудочного содержимого в ротоглотку и далее в легкие.

Этапы проведения интубации трахеи у беременной пациентки

Процедура интубации — это четкий и отработанный алгоритм действий, который выполняется командой специалистов. Для пациентки и ее близких важно понимать, что каждый шаг направлен на обеспечение максимальной безопасности.

• Подготовка и преоксигенация. Перед началом процедуры пациентке дают дышать 100% кислородом через лицевую маску в течение 3–5 минут. Это позволяет создать в легких запас кислорода, который жизненно необходим на тот короткий период, пока будет устанавливаться трубка.
• Введение препаратов (индукция). Внутривенно вводятся препараты для быстрого наступления медикаментозного сна (гипнотики) и полного мышечного расслабления (миорелаксанты). Это делается для создания оптимальных условий для введения трубки и предотвращения рефлекторных реакций.
• Прием Селлика. Одновременно с потерей сознания ассистент начинает выполнять надавливание на перстневидный хрящ. Давление прекращается только после того, как правильность установки трубки подтверждена.
• Ларингоскопия и введение трубки. Врач с помощью специального инструмента с подсветкой (ларингоскопа) визуализирует голосовые связки и аккуратно вводит эндотрахеальную трубку в трахею.
• Подтверждение правильного положения трубки. После введения трубки врач раздувает на ее конце небольшую манжету для герметизации дыхательных путей. Затем он проверяет правильность ее стояния: выслушивает дыхание над легкими, оценивает экскурсию грудной клетки и использует капнограф — прибор, показывающий наличие углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что является золотым стандартом подтверждения интубации трахеи.
• Подключение к аппарату ИВЛ. После подтверждения трубка надежно фиксируется и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который берет на себя функцию дыхания.

Ключевые риски и как их минимизируют

Как и любая медицинская манипуляция, интубация трахеи сопряжена с определенными рисками, однако в условиях стационара команда врачей готова к их предотвращению и лечению. Важно понимать, что риск от отказа от проведения интубации при наличии показаний неизмеримо выше.

Основные риски и методы их профилактики:

• Неудачная попытка интубации. Из-за физиологических особенностей беременных (отек слизистых, крупный язык) иногда возникают технические сложности. Для этого у анестезиолога всегда наготове есть план «Б» и «В»: клинки ларингоскопа разной формы и размера, видеоларингоскоп (позволяет видеть гортань на экране), надгортанные воздуховоды и набор для экстренной коникотомии.
• Аспирация желудочного содержимого. Это один из главных рисков. Его минимизируют за счет применения техники быстрой последовательной индукции и приема Селлика, о которых говорилось выше.
• Гипоксия матери и плода. Риск снижается благодаря тщательной преоксигенации, быстрым и слаженным действиям бригады, а также постоянному мониторингу уровня кислорода в крови матери (пульсоксиметрия). Защита матери от гипоксии — это лучшая защита для плода.
• Травма зубов или дыхательных путей. Опытный специалист выполняет все манипуляции максимально аккуратно, что сводит этот риск к минимуму.

Выполнение ранней интубации трахеи у беременных — это сложная, но часто жизнеспасающая процедура. Она проводится по строгим показаниям опытной командой врачей с использованием специальных методик, направленных на обеспечение безопасности как матери, так и ребенка. Своевременное и технически грамотное обеспечение проходимости дыхательных путей позволяет выиграть время и создать условия для лечения основного заболевания.

Список литературы

1. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации / под ред. А. М. Овезова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 208 с.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга 2-я / пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2011. — С. 275–302.
3. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 432 с.
4. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice / D. H. Chestnut, C. A. Wong, L. C. Tsen, et al. — 6th ed. — Elsevier, 2019. — 1328 p.
5. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology // Anesthesiology. — 2016. — Vol. 124, № 2. — P. 270–300.