Реанимация беременных: полный протокол и особенности оказания помощи

Остановка кровообращения у беременных представляет собой критическое состояние, требующее немедленной и специализированной помощи. Стандартные протоколы сердечно-легочной реанимации (СЛР) модифицируются из-за уникальных физиологических изменений организма матери, что определяет особенности оказания помощи беременным. При этом врачи действуют в интересах двух жизней: матери и плода.

Беременность вызывает ряд значительных изменений, включая увеличение объема циркулирующей крови на 30-50%, повышение сердечного выброса и изменение функции дыхательной системы. Эти факторы, а также смещение диафрагмы и повышение внутрибрюшного давления, усложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких во время реанимации беременных. Наиболее важной особенностью является синдром аортокавальной компрессии, возникающий при положении беременной на спине, когда увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту. Это значительно уменьшает венозный возврат к сердцу и сердечный выброс, снижая эффективность компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации.

Для преодоления этих особенностей протокол реанимации беременных включает смещение матки влево или укладку пациентки с наклоном туловища на 15-30 градусов. При отсутствии эффекта от стандартных мер и для улучшения прогноза для матери и плода в течение 4-5 минут после остановки кровообращения может быть показано экстренное родоразрешение путем перимортемного кесарева сечения (ПКС). Такой подход позволяет не только увеличить шансы на выживание матери, но и спасти жизнь новорожденного.

Эффективное проведение реанимации беременных требует скоординированного междисциплинарного подхода с участием анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и неонатологов. Знание адаптированных протоколов и быстрое принятие решений критически важны для минимизации рисков и достижения благоприятного исхода для обеих жизней.

Основные принципы и модификации СЛР у беременных

Эффективное проведение сердечно-лёгочной реанимации у беременных основано на тех же базовых принципах, что и у небеременных пациентов, но с рядом критических адаптаций. Эти модификации направлены на преодоление влияния увеличенной матки на гемодинамику и дыхание.

• Смещение матки влево: Это ключевое отличие. Увеличенная матка, особенно после 20 недель гестации, может сдавливать нижнюю полую вену и аорту в положении на спине, вызывая синдром аортокавальной компрессии. Ручное смещение матки влево (латеральное смещение) или укладка пациентки на спинальную доску с наклоном на 15-30 градусов влево позволяет улучшить венозный возврат к сердцу и повысить эффективность компрессий грудной клетки. Смещение должно выполняться непрерывно одним из реаниматологов.
• Приоритет спасения матери: Несмотря на необходимость заботиться о двух жизнях, первоочередной задачей СЛР является стабилизация состояния матери, так как это напрямую влияет на прогноз для плода.
• Ранний вызов специализированной помощи: Немедленный вызов акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов для скоординированного мультидисциплинарного подхода.

Компрессии грудной клетки и обеспечение дыхательных путей

Качество компрессий грудной клетки и адекватная вентиляция являются краеугольными камнями успешной реанимации. У беременных существуют специфические нюансы, которые необходимо учитывать.

Компрессии грудной клетки

Выполняют компрессии в центре грудной клетки, между сосками, с частотой 100-120 в минуту и глубиной 5-6 см, как и у небеременных. Крайне важно одновременное обеспечение смещения матки влево, поскольку даже идеально выполненные компрессии будут неэффективны при сохраняющейся аортокавальной компрессии.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция

Беременные женщины имеют повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за замедления опорожнения желудка, снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышения внутрибрюшного давления. Поэтому раннее и надежное обеспечение проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение:

• Ранняя интубация трахеи: Приоритет отдается интубации трахеи с использованием быстрой последовательности индукции и интубации (RSI).
• Вентиляция: После интубации проводится искусственная вентиляция легких с частотой 10 вдохов в минуту. При использовании маски с мешком-амбу необходимо обеспечить плотное прилегание маски и избегать чрезмерной вентиляции, чтобы снизить риск раздувания желудка.
• Повышенное потребление кислорода: Беременные женщины имеют повышенное потребление кислорода, поэтому необходимо стремиться к достижению высокой концентрации кислорода при вентиляции.

Дефибрилляция и медикаментозная терапия

При необходимости дефибрилляции или введения медикаментов, протоколы для беременных в основном соответствуют стандартным, но с учетом некоторых особенностей.

• Дефибрилляция: При наличии показаний (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса) дефибрилляция проводится стандартными дозами и не представляет угрозы для плода. Электрический разряд не оказывает значимого влияния на матку или плод.
• Адреналин: Является основным вазопрессором и вводится в стандартных дозах (1 мг внутривенно каждые 3-5 минут) при остановке кровообращения.
• Антиаритмические препараты: Амиодарон или лидокаин используются по стандартным протоколам при рефрактерной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса.
• Дополнительные препараты:
  • Магния сульфат: Если остановка кровообращения вызвана передозировкой магния сульфата (например, при лечении эклампсии), необходимо немедленное введение антагониста — кальция глюконата (10 мл 10% раствора внутривенно).
  • Вазопрессин: Не рекомендуется в рутинной акушерской реанимации.
• Внутривенный доступ: Обеспечивается двумя крупными периферическими венозными доступами выше диафрагмы. При невозможности установить периферический доступ, рассматривается катетеризация центральной вены или внутрикостный доступ.

Мониторинг эффективности СЛР и показания к перимортемному кесареву сечению

Непрерывный мониторинг эффективности проводимых реанимационных мероприятий критически важен для своевременной коррекции действий и принятия решений.

• Капнография: Измерение парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) является наиболее надежным неинвазивным методом оценки эффективности компрессий грудной клетки. Повышение EtCO2 указывает на улучшение кровотока.
• Пульсоксиметрия и неинвазивное измерение артериального давления: Позволяют отслеживать оксигенацию и наличие пульса, если они восстанавливаются.
• Ультразвуковое исследование: Может быть использовано для оценки сердечной деятельности и наличия свободного выпота в брюшной полости.

В случае отсутствия эффекта от стандартных реанимационных мероприятий в течение 4-5 минут при сроке беременности более 20-24 недель, показано экстренное родоразрешение путем перимортемного кесарева сечения (ПКС). Эта процедура направлена на устранение аортокавальной компрессии, что значительно улучшает прогноз для матери и позволяет спасти жизнь плода. Решение о проведении ПКС должно быть принято и реализовано максимально быстро, поскольку каждые секунды имеют значение для выживания обоих пациентов.

Сравнительная таблица особенностей СЛР у беременных и небеременных пациентов

Представленная ниже таблица кратко суммирует ключевые отличия в проведении сердечно-лёгочной реанимации для беременных и небеременных лиц.

Основные причины остановки кровообращения у беременных

Остановка кровообращения у беременных является критическим состоянием, требующим немедленного начала сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и параллельного выявления её причины. Оперативное определение этиологии (причины) позволяет провести специфическое лечение, что значительно увеличивает шансы на выживание матери и плода. Причины остановки кровообращения у беременных могут быть как специфически акушерскими, так и общемедицинскими. Оперативное выявление этиологии позволяет немедленно провести таргетное лечение. Основные этиологические факторы систематизированы в таблице ниже.

Сводная таблица основных причин остановки кровообращения у беременных и их характерных признаков

Эффективное оказание помощи при остановке кровообращения у беременных во многом зависит от скорости выявления и устранения её первопричины. В следующей таблице представлены основные этиологические факторы и их наиболее характерные проявления.

Начальная оценка состояния и общие принципы оказания помощи беременным

Остановка кровообращения у беременных требует немедленной, слаженной и специфически адаптированной начальной оценки состояния для максимально быстрого начала реанимационных мероприятий. Ключевая задача — минимизировать время до начала эффективной сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и параллельно подготовиться к устранению потенциальных причин коллапса, учитывая уникальные физиологические особенности беременной и наличие двух жизней, требующих внимания.

Оценка состояния: ABC (или CAB) в модификации для беременных

Стандартные этапы оценки ABC (Airway – дыхательные пути, Breathing – дыхание, Circulation – кровообращение) адаптируются для беременных с учетом физиологических изменений. В условиях остановки кровообращения используется подход CAB.

Обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway)

Проходимость дыхательных путей у беременных имеет особые сложности и требует немедленного внимания:

• Открытие дыхательных путей: При отсутствии травмы шейного отдела позвоночника используются приемы "запрокидывание головы-подъем подбородка". При подозрении на травму — "выдвижение нижней челюсти".
• Оценка дыхания: Оценивается наличие и характер дыхания. При его отсутствии или агональном дыхании (редкие, неэффективные вдохи), немедленно переходят к искусственной вентиляции.
• Риск аспирации: Из-за повышенного риска регургитации желудочного содержимого и аспирации у беременных, максимально ранняя и надежная защита дыхательных путей (интубация трахеи) является приоритетом. До интубации следует использовать маску с мешком Амбу, обеспечивая приток кислорода 100%.

Компрессии грудной клетки и смещение матки (Circulation)

Немедленное начало качественных компрессий грудной клетки является критическим, но у беременных с сроком гестации более 20 недель (или когда дно матки определяется на уровне пупка и выше) необходимо одновременно обеспечить смещение матки.

• Положение пациентки и смещение матки: Пациентка укладывается на твердую ровную поверхность. Непрерывно одним из реаниматологов выполняется ручное смещение матки влево (латеральное смещение) для устранения аортокавальной компрессии. Альтернативой может быть наклон туловища на 15-30 градусов влево, но ручное смещение более предпочтительно и эффективно.
• Техника компрессий: Компрессии выполняются в центре грудной клетки, между сосками, с частотой 100-120 в минуту и глубиной 5-6 см. Крайне важно обеспечить полную декомпрессию грудной клетки после каждого нажатия. Качество компрессий напрямую влияет на сердечный выброс и перфузию органов, включая плаценту.
• Вентиляция: После обеспечения проходимости дыхательных путей и начала компрессий, проводится искусственная вентиляция легких в соотношении 30 компрессий к 2 вдохам, если дыхательные пути не интубированы. После интубации трахеи вентиляция осуществляется с частотой 10 вдохов в минуту без пауз для компрессий.

Быстрая диагностика и коррекция обратимых причин (4Г и 4Т)

Во время реанимации необходимо активно искать и устранять обратимые причины остановки кровообращения. Эти причины часто классифицируются как "4Г" и "4Т". У беременных к ним добавляются специфические акушерские состояния.

Важно помнить, что у беременных к этим причинам добавляются специфические акушерские состояния, которые требуют особого внимания и оперативного устранения.

• 4Г (Гипоксия, Гиповолемия, Гипо-/гиперкалиемия, Гипотермия):
  • Гипоксия: При беременности развивается быстрее из-за снижения функциональной остаточной емкости легких и повышенного потребления кислорода. Требуется агрессивная оксигенация и раннее обеспечение дыхательных путей.
  • Гиповолемия: Массивное кровотечение (послеродовое, отслойка / предлежание плаценты, разрыв матки, внематочная беременность) является основной причиной. Немедленное восполнение объема крови (кристаллоиды, коллоиды, препараты крови) и поиск источника кровотечения.
  • Гипо-/гиперкалиемия и метаболические нарушения: Нарушения электролитного баланса могут быть вызваны длительной рвотой, диареей, использованием диуретиков или осложнениями сопутствующих заболеваний.
  • Гипотермия: При длительном пребывании на холоде или массивных инфузиях холодных растворов. Требуется согревание пациента.
• 4Т (Тампонада сердца, Тромбоэмболия, Токсины, Напряженный пневмоторакс):
  • Тампонада сердца: Скопление жидкости или крови в перикардиальной сумке, сдавливающее сердце. Редкая причина, требующая перикардиоцентеза.
  • Тромбоэмболия: Особенно тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), риск которой повышается при беременности. Требует тромболитической терапии или хирургического удаления тромба. Эмболия околоплодными водами также относится к этому пункту и требует немедленной коррекции коагулопатии.
  • Токсины: Передозировка лекарственных средств (например, сульфата магния) или интоксикации. Требуется введение антидотов (кальция глюконат при передозировке магния) или поддерживающая терапия.
  • Напряженный пневмоторакс: Скопление воздуха в плевральной полости с односторонним клапанным механизмом, приводящее к сдавлению легкого и смещению средостения. Редкая причина, требующая немедленной декомпрессии (игольная торакостомия).

Для быстрой диагностики и управления обратимыми причинами следует использовать следующую стратегию:

Перимортемное кесарево сечение (ПКС): показания и техника выполнения

Перимортемное кесарево сечение (ПКС) представляет собой экстренное хирургическое родоразрешение, выполняемое во время сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) у беременной женщины или непосредственно после остановки кровообращения. Эта процедура является критически важной для улучшения прогноза для матери за счёт немедленного устранения аортокавальной компрессии, а также для спасения жизни плода при определённых условиях. Скорость принятия решения и выполнения ПКС имеет решающее значение для исхода.

Показания и условия для проведения ПКС

Решение о проведении перимортемного кесарева сечения принимается на основании конкретных показаний и условий, которые должны быть соблюдены для максимизации эффективности вмешательства. Обязательные показания и условия для рассмотрения ПКС:

• Остановка кровообращения у беременной: ПКС рассматривается только в случае отсутствия спонтанного кровообращения.
• Срок беременности более 20-24 недель: При этом сроке матка достаточно велика, чтобы вызывать аортокавальную компрессию, и плод считается жизнеспособным или потенциально жизнеспособным. Дно матки, как правило, находится на уровне пупка или выше.
• Неэффективность СЛР в течение 4-5 минут: Так называемое "правило 4-5 минут" является ключевым. Если эффективные компрессии грудной клетки и смещение матки не приводят к восстановлению спонтанного кровообращения у матери в течение этого времени, дальнейшее промедление значительно ухудшает прогноз для обоих пациентов. После 5 минут реанимации риски необратимых неврологических повреждений у матери и плода резко возрастают.
• Отсутствие восстановления спонтанного кровообращения: Несмотря на применение всех доступных мер расширенной сердечно-лёгочной реанимации, включая дефибрилляцию и медикаментозную терапию.

Эти критерии позволяют команде реаниматологов принять своевременное и обоснованное решение, направленное на улучшение исходов для матери и ребёнка.

Подготовка к экстренному родоразрешению

Эффективное проведение перимортемного кесарева сечения требует мгновенной подготовки и скоординированной работы междисциплинарной команды, которая должна быть оповещена немедленно при начале реанимации беременной. Ключевые аспекты подготовки включают:

• Многопрофильная команда: Необходимы анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, неонатолог, ассистенты (хирургические медсестры, акушерки) и санитары. Каждый член команды должен быть чётко осведомлён о своей роли.
• Оповещение: Немедленно оповестить операционную бригаду и неонатологов о потенциальной необходимости ПКС, чтобы они были готовы к приходу пациента.
• Место проведения: ПКС должно проводиться там, где начата СЛР, без потери времени на транспортировку в операционную, если это значительно задержит процедуру. Если возможно, реанимационная палата или ближайшая операционная подготавливаются параллельно.
• Инструментарий: Должен быть заранее подготовлен стандартный набор для кесарева сечения (скальпели, зажимы, ножницы, иглодержатели, шовный материал, салфетки) в быстром доступе.
• Стерильность: Хотя условия экстренности не всегда позволяют обеспечить полную стерильность, необходимо максимально быстро провести обработку операционного поля антисептиком и наложить стерильные салфетки. Это делается во время непрерывной СЛР.
• Оборудование для новорожденного: Рядом с местом проведения операции должна быть готова реанимационная система для новорожденных (инкубатор с подогревом, аппаратура для аспирации, кислород, реанимационные препараты для плода).

Быстрая и слаженная подготовка к перимортемному кесареву сечению позволяет минимизировать драгоценные минуты и секунды, которые могут определить выживаемость матери и ребёнка.

Техника выполнения перимортемного кесарева сечения

Перимортемное кесарево сечение — это быстрая, упрощённая процедура, ориентированная на извлечение плода в максимально короткие сроки, в отличие от планового кесарева сечения. Основные этапы техники выполнения ПКС:

1. Положение пациентки: Женщина продолжает находиться в положении на спине с непрерывным смещением матки влево. Компрессии грудной клетки продолжаются непрерывно во время всей процедуры.
2. Обработка операционного поля: Быстро обрабатывают брюшную стенку широким слоем антисептического раствора от пупка до лобкового симфиза. Наложение стерильного белья осуществляется по возможности.
3. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки: Выполняется быстрый вертикальный срединный разрез кожи от пупка до лобкового симфиза. Этот разрез предпочтительнее поперечного, так как обеспечивает более быстрый доступ к матке.
4. Вскрытие брюшной полости: Мышцы передней брюшной стенки быстро рассекаются или раздвигаются, и брюшина вскрывается.
5. Разрез матки: Выполняется быстрый вертикальный разрез передней стенки матки (корпоральное кесарево сечение) до предлежащей части плода. Важно избегать повреждения пуповины или плода.
6. Извлечение плода: Плод извлекается максимально быстро. При необходимости возможно использование метода Кристеллера для экстракции плода.
7. Пересечение пуповины: Пуповина пережимается и пересекается, и новорожденный передаётся неонатологам для немедленной реанимации.
8. Извлечение плаценты: После извлечения плода и пересечения пуповины плацента извлекается. Матка быстро сокращается, что помогает уменьшить кровотечение.
9. Послеоперационные действия: Ушивание матки и брюшной стенки производится после стабилизации состояния матери и/или восстановления спонтанного кровообращения. Однако основной приоритет — извлечение плода для устранения компрессии и дальнейшая СЛР матери.

Скорость и непрерывность реанимационных мероприятий для матери должны быть приоритетом на всех этапах проведения перимортемного кесарева сечения.

Последовательность действий после родоразрешения

После извлечения плода и плаценты фокус реанимационных усилий вновь максимально смещается на мать, а также начинается активная реанимация новорожденного. Основные действия после родоразрешения:

• Продолжение СЛР матери: Компрессии грудной клетки и искусственная вентиляция лёгких продолжаются. После родоразрешения эффективность этих мероприятий значительно возрастает, так как устранена аортокавальная компрессия.
• Контроль кровотечения из матки: Атония матки после кесарева сечения может стать причиной массивного кровотечения. Применяют утеротоники (окситоцин, метилэргометрин, простагландины), механические методы (массаж матки) и, при необходимости, хирургический гемостаз.
• Агрессивное восполнение объёма: Продолжается массивная инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами, а также переливание компонентов крови при массивном кровотечении.
• Поиск и лечение основной причины: Команда продолжает активно искать и устранять причину остановки кровообращения, которая могла быть инициирующей (например, продолжающееся кровотечение, сепсис, тромбоэмболия).
• Интенсивная терапия новорожденного: Извлеченный новорожденный немедленно передаётся неонатологам, которые начинают полноценные реанимационные мероприятия, включающие обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляцию, непрямой массаж сердца и введение медикаментов по необходимости.
• Мониторинг: Непрерывный мониторинг витальных функций матери, включая ЭКГ, артериальное давление, пульсоксиметрию и капнографию, продолжается.

Перимортемное кесарево сечение — это часть общего реанимационного комплекса, и его успешность во многом зависит от грамотного постреанимационного ведения матери и ребёнка.

Постреанимационный период: интенсивная терапия и стабилизация беременной

После успешного восстановления спонтанного кровообращения (РОСК) у беременной пациентки начинается критически важный постреанимационный период, требующий немедленной и интенсивной многопрофильной терапии. Основная цель этого этапа — стабилизация жизненно важных функций матери, предотвращение вторичных повреждений органов, особенно головного мозга, и дальнейшее лечение основной причины, приведшей к остановке кровообращения. Этот период характеризуется высокой нестабильностью состояния и требует постоянного мониторинга и коррекции.

Немедленная стабилизация после восстановления спонтанного кровообращения

Немедленные действия после достижения РОСК направлены на оптимизацию перфузии жизненно важных органов, поддержание адекватной оксигенации и предотвращение повторной остановки кровообращения. Важно обеспечить продолжение смещения матки влево, если родоразрешение не было произведено. При достижении РОСК требуется комплекс немедленных действий для стабилизации пациентки:

• Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации: Продолжение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с 100% кислородом, поддержание целевых показателей сатурации кислорода (SpO2 > 94%) и нормального уровня углекислого газа в артериальной крови (нормокапния).
• Поддержание стабильной гемодинамики: Контроль артериального давления: Систолическое артериальное давление должно быть не менее 90 мм рт. ст., а среднее артериальное давление — не менее 65 мм рт. ст. Для этого могут применяться вазопрессоры (например, норэпинефрин) и/или инотропы, а также инфузионная терапия.
• Устранение причины остановки кровообращения: Продолжение интенсивных мер по лечению выявленной или предполагаемой причины, такой как массивная кровопотеря, сепсис, эклампсия или тромбоэмболия.
• Мониторинг: Непрерывный электрокардиографический мониторинг, мониторинг артериального давления (желательно инвазивный), капнография (EtCO2), пульсоксиметрия, контроль диуреза и температуры тела.
• Неврологическая оценка: Первичная оценка состояния сознания и неврологического статуса.

Интенсивная терапия для поддержания жизненно важных функций

После первоначальной стабилизации начинается этап интенсивной терапии, направленный на защиту органов от вторичных повреждений и поддержку их функционирования.

Дыхательная и сердечно-сосудистая поддержка

Оптимальная поддержка дыхательной и сердечно-сосудистой систем является краеугольным камнем постреанимационной помощи.

• Респираторная поддержка: Продолжение ИВЛ с индивидуальным подбором параметров для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции, минимизируя при этом риск баротравмы или волюмотравмы легких. Может потребоваться контроль газов крови.
• Гемодинамическая поддержка: Тщательный контроль жидкости и применение вазопрессоров или инотропов для поддержания стабильного артериального давления и сердечного выброса. Важно избегать гипотензии, которая может усугубить ишемические повреждения, и гипертензии, которая может привести к отеку легких или кровоизлияниям.
• Инвазивный мониторинг: Для точного контроля гемодинамики рекомендуется установка артериального катетера для непрерывного измерения артериального давления и центрального венозного катетера для оценки объема циркулирующей крови и введения препаратов.
• Контроль аритмий: При развитии нарушений ритма сердца они требуют своевременной диагностики и лечения, чтобы предотвратить повторную остановку кровообращения.

Неврологическая защита и контроль температуры

Защита головного мозга от вторичных повреждений после ишемии является одним из главных приоритетов.

• Целевая температурная регуляция (ЦТР): Для пациенток, которые остаются без сознания после РОСК, рекомендуется проведение целевой температурной регуляции (ранее известной как терапевтическая гипотермия) с поддержанием температуры тела 32-36°C в течение 24 часов. ЦТР снижает метаболические потребности головного мозга и уменьшает выраженность вторичных ишемических повреждений.
• Седация и анальгезия: Адекватная седация и обезболивание необходимы для комфорта пациентки, снижения стресса, предотвращения нежелательных движений и облегчения проведения ИВЛ и ЦТР.
• Противосудорожная терапия: При наличии судорог или признаков эпилептического статуса проводится противосудорожная терапия.

Контроль метаболических нарушений и функции почек

Поддержание гомеостаза критически важно для восстановления функции органов.

• Контроль уровня глюкозы: Необходимо избегать как гипогликемии (уровень глюкозы менее 4,0 ммоль/л), так и гипергликемии (уровень глюкозы более 10 ммоль/л), так как оба состояния могут ухудшать неврологический прогноз.
• Коррекция электролитных нарушений: Тщательный мониторинг и коррекция уровней калия, натрия, кальция и магния.
• Поддержание функции почек: Контроль диуреза. При развитии острого почечного повреждения может потребоваться проведение заместительной почечной терапии.

Дальнейшее лечение основной причины и предупреждение осложнений

Несмотря на достижение РОСК, основная причина остановки кровообращения может продолжать влиять на состояние пациентки, а сама реанимация может спровоцировать ряд осложнений.

• Продолжение лечения этиологического фактора: Если причиной остановки кровообращения было массивное акушерское кровотечение, необходимо продолжить агрессивную инфузионно-трансфузионную терапию, применение утеротоников, а при необходимости — хирургический гемостаз. При сепсисе продолжается массивная антибиотикотерапия, при эклампсии — противосудорожная терапия магния сульфатом и контроль артериального давления.
• Менеджмент коагулопатии: Остановка кровообращения, особенно вызванная акушерскими причинами или эмболией околоплодными водами, может сопровождаться нарушениями свертываемости крови. Требуется тщательный мониторинг показателей коагулограммы и, при необходимости, переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса).
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Беременность является состоянием гиперкоагуляции. После остановки кровообращения риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоза глубоких вен возрастает. Требуется ранняя профилактика с использованием низкомолекулярных гепаринов после стабилизации гемостаза.
• Профилактика инфекционных осложнений: Интенсивная терапия, инвазивные процедуры и снижение иммунитета повышают риск развития нозокомиальных инфекций. Требуется строгий контроль асептики и антисептики, а при наличии показаний — профилактическая антибиотикотерапия.
• Профилактика стрессовых язв: Пациенткам в критическом состоянии назначаются препараты для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ингибиторы протонной помпы).

Мониторинг и оценка состояния плода (при продолжающейся беременности)

Если перимортемное кесарево сечение (ПКС) не было выполнено и беременность продолжается, оценка состояния плода становится критически важным компонентом постреанимационного ведения. Это решение принимается междисциплинарной командой с учетом стабильности матери и вероятности выживания плода. Основные аспекты мониторинга и оценки плода:

• Непрерывный мониторинг сердцебиения плода: Осуществляется с помощью кардиотокографии для оценки частоты сердечных сокращений плода и ее вариабельности. Любые отклонения могут указывать на дистресс плода, требующий немедленного вмешательства.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Позволяет оценить биофизический профиль плода, его движения, дыхательные движения, тонус, объем околоплодных вод. УЗИ также помогает исключить отслойку плаценты или другие осложнения.
• Допплерометрия: Оценка кровотока в пупочной артерии и мозговых сосудах плода для выявления признаков централизации кровообращения, что указывает на гипоксию.
• Консультация неонатолога: Неонатологи должны быть вовлечены в процесс принятия решений и готовы к немедленному оказанию помощи новорожденному в случае экстренного родоразрешения.

В случае ухудшения состояния плода или при отсутствии улучшения состояния матери, может потребоваться экстренное родоразрешение для спасения жизни ребенка, даже если это не было сделано ранее.

Список литературы

1. Jeejeebhoy F.M., et al. Cardiopulmonary Resuscitation in Pregnant Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(17):1650-80.
2. Lott C., et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152-211.
3. Клинические рекомендации "Акушерские кровотечения". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2021.
4. Клинические рекомендации "Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2021.
5. Рязанцев А.В., Гуменюк М.Г., Петров А.Ю. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве: Учебное пособие. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2017. — 207 с.
6. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 864 с.