Реанимация беременных: полный протокол и особенности оказания помощи

Реанимация беременных — это комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения у женщины в период беременности или в родах. Эта ситуация, хотя и является редкой, требует от медицинской команды не только высочайшего профессионализма, но и знания специфических особенностей, ведь речь идет о спасении сразу двух жизней — матери и ребенка. Ключевым отличием является то, что реанимационные мероприятия проводятся с учетом физиологических изменений в организме беременной женщины и потенциального влияния на плод. Успех напрямую зависит от слаженности действий, скорости принятия решений и точного следования модифицированному протоколу.

Причины остановки кровообращения у беременных: специфические и общие факторы

Остановка кровообращения у беременных может быть вызвана как причинами, напрямую связанными с беременностью и родами (акушерскими), так и общими факторами, не связанными с гестационным периодом. Понимание вероятной причины помогает не только в проведении реанимационных мероприятий, но и в последующей терапии. Важно быстро дифференцировать их, чтобы применить наиболее эффективную тактику лечения.

Основные группы причин можно представить в виде списка для наглядности:

• Акушерские причины: к ним относятся массивные кровотечения (например, при предлежании или отслойке плаценты, разрыве матки), эмболия околоплодными водами, тяжелая преэклампсия и эклампсия, сепсис, осложнения анестезии во время родов или кесарева сечения. Эти состояния развиваются стремительно и требуют специфического подхода.
• Неакушерские причины: включают в себя заболевания, которые могли быть у женщины до беременности или развились во время нее. Это могут быть тромбоэмболия легочной артерии (риск которой при беременности повышен), заболевания сердца (кардиомиопатии, инфаркт миокарда), тяжелые анафилактические реакции, травмы или обострение хронических заболеваний.

Своевременное выявление беременных из групп высокого риска и тщательное наблюдение за их состоянием являются ключевыми элементами профилактики подобных критических ситуаций.

Ключевое отличие: синдром аортокавальной компрессии и его роль

Основным физиологическим изменением, которое кардинально меняет подход к реанимации беременных, является синдром аортокавальной компрессии. После 20-й недели беременности увеличенная матка в положении женщины на спине сдавливает нижнюю полую вену и аорту. Это приводит к резкому снижению венозного возврата крови к сердцу, падению сердечного выброса на 30–40 % и снижению артериального давления. Во время остановки кровообращения этот эффект становится фатальным, так как делает непрямой массаж сердца практически неэффективным.

Для устранения этой проблемы применяется простое, но жизненно важное действие — ручное смещение матки влево. Это позволяет освободить сдавленные сосуды, восстановить приток крови к сердцу и значительно повысить эффективность сердечно-легочной реанимации. Если ручное смещение затруднено, можно подложить валик под правый бок пациентки для наклона туловища влево на 15–30 градусов. Игнорирование этого шага сводит на нет все остальные усилия реанимационной бригады.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации (СЛР) у беременных: пошаговый протокол

Протокол сердечно-легочной реанимации у беременных основан на стандартных алгоритмах, но включает в себя ряд критически важных модификаций. Главная цель — обеспечить качественную перфузию головного мозга матери и доставку кислорода плоду. Команда должна действовать быстро и скоординированно.

Вот основные этапы и их особенности при проведении СЛР у беременной женщины:

• Оценка состояния и вызов помощи: убедиться в отсутствии сознания и нормального дыхания. Немедленно вызвать реанимационную бригаду, громко объявив о «коде» и указав, что пациентка беременна.
• Начало компрессий грудной клетки: немедленно начать компрессии грудной клетки с частотой 100–120 в минуту и глубиной 5–6 см. Точка приложения рук может быть смещена на несколько сантиметров выше середины грудины из-за высокого стояния диафрагмы.
• Смещение матки: одновременно с началом компрессий другой член команды должен выполнить ручное смещение матки влево, чтобы устранить аортокавальную компрессию. Это приоритетное действие.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей: выполнить тройной прием Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, открытие рта) и начать искусственную вентиляцию легких в соотношении 30:2 (30 компрессий, 2 вдоха).
• Ранняя интубация трахеи: из-за повышенного риска аспирации (попадания желудочного содержимого в легкие) и сложностей с вентиляцией у беременных ранняя интубация трахеи квалифицированным специалистом является приоритетом. Это позволяет обеспечить надежную защиту дыхательных путей и эффективную оксигенацию.
• Дефибрилляция: при наличии показаний (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса) дефибрилляция проводится по стандартному протоколу. Энергия разряда и расположение электродов не меняются.

Важно помнить, что качественная сердечно-легочная реанимация не должна прерываться более чем на 5–10 секунд. Все манипуляции, включая интубацию, должны выполняться максимально быстро.

Особенности управления дыхательными путями и вентиляции

Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации у беременной пациентки имеет свои сложности и является первостепенной задачей. Физиологические изменения во время беременности создают предпосылки к быстрому развитию гипоксии — недостатка кислорода. Потребление кислорода возрастает на 20 %, а функциональная остаточная емкость легких снижается. Это означает, что «запас» кислорода в организме значительно меньше и при остановке дыхания критическое падение сатурации наступает гораздо быстрее, чем у небеременной женщины.

Кроме того, гормональные изменения вызывают отек слизистых оболочек дыхательных путей, что может значительно затруднить интубацию трахеи. Именно поэтому она должна выполняться опытным анестезиологом-реаниматологом, готовым к возможным трудностям. До момента интубации проводится вентиляция мешком Амбу с подачей 100 % кислорода. Следует избегать чрезмерной вентиляции (гипервентиляции), так как она может ухудшить венозный возврат к сердцу и снизить мозговой кровоток.

Медикаментозная терапия и дефибрилляция: безопасность для матери и плода

Во время проведения реанимационных мероприятий у многих возникает вопрос о безопасности применения лекарств и электрического разряда для плода. Важно понимать, что при остановке кровообращения у матери главной и единственной целью является ее спасение. Без восстановления кровообращения у матери плод не выживет. Поэтому протоколы медикаментозной поддержки и дефибрилляции не отличаются от стандартных.

Вот ключевые моменты, которые необходимо знать:

Все решения о введении препаратов принимаются на основе стандартных протоколов расширенной сердечно-легочной реанимации. Отсрочка или отказ от необходимой терапии из-за опасений за плод является грубой ошибкой и снижает шансы на выживание матери.

Перимортальное кесарево сечение: когда и зачем проводится

Перимортальное кесарево сечение, или реанимационная гистеротомия, — это ургентная хирургическая операция по извлечению плода, выполняемая во время остановки кровообращения у матери. Это одно из самых сложных и эмоционально тяжелых решений в акушерской реаниматологии. Проводится оно с двумя основными целями: спасение жизни ребенка, который может выжить при своевременном извлечении, и, что не менее важно, улучшение шансов на выживание матери.

Решение о проведении операции принимается на основе «правила 4 минут». Если самостоятельное кровообращение у матери не восстановилось в течение 4 минут от начала остановки, необходимо начать подготовку к операции, чтобы извлечь плод к 5-й минуте. Почему это так важно для матери? После извлечения плода и плаценты матка сокращается, что немедленно устраняет аортокавальную компрессию, увеличивает венозный возврат на 25–30 % и значительно повышает эффективность сердечно-легочной реанимации. Во многих случаях именно это позволяет добиться восстановления сердечной деятельности у женщины. Операция выполняется максимально быстро, прямо на месте проведения СЛР, без переноса пациентки в операционную.

Командная работа и роль специалистов в реанимационной бригаде

Успешная реанимация беременной невозможна без четкой и слаженной работы мультидисциплинарной команды. Каждый специалист выполняет свою, заранее определенную роль, что позволяет избежать хаоса и потери драгоценного времени. Наличие единого лидера — как правило, анестезиолога-реаниматолога, координирующего все действия, — залог успеха.

В состав такой бригады обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог: руководит процессом СЛР, отвечает за проходимость дыхательных путей, медикаментозную терапию, дефибрилляцию и мониторинг.
• Акушер-гинеколог: выполняет смещение матки, оценивает состояние плода (если это возможно) и немедленно выполняет перимортальное кесарево сечение по команде лидера.
• Неонатолог (или педиатр): готов к немедленному приему новорожденного и оказанию ему всей необходимой реанимационной помощи.
• Медицинские сестры: обеспечивают венозный доступ, вводят препараты, готовят оборудование (дефибриллятор, интубационный набор, хирургический набор).

Регулярные симуляционные тренинги и отработка алгоритмов действий в таких ситуациях помогают команде действовать как единый механизм, что многократно повышает шансы на благоприятный исход.

Постреанимационный период: ведение пациентки и прогноз

Если реанимационные мероприятия оказались успешными и сердечная деятельность восстановлена, начинается не менее сложный и ответственный этап — постреанимационная терапия. Пациентка переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжается борьба за ее жизнь и здоровье. Основные цели этого периода — стабилизация гемодинамики, коррекция метаболических нарушений, профилактика и лечение постреанимационной болезни, в частности защита головного мозга от гипоксического повреждения.

Прогноз для матери и ребенка зависит от множества факторов: причины остановки кровообращения, длительности периода без эффективного кровообращения, своевременности и качества проведенной СЛР, а также от того, было ли выполнено перимортальное кесарево сечение. Применение методов терапевтической гипотермии (контролируемого охлаждения тела) может улучшить неврологические исходы у матери. Ведение таких пациенток требует круглосуточного мониторинга и участия специалистов различного профиля.

Список литературы

1. Шифман Е. М., Куликов А. В., Беломестнов С. Р. Интенсивная терапия и анестезия в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). — Петрозаводск: ИнтелТек, 2018. — 186 с.
2. Клинические рекомендации «Сердечно-легочная реанимация». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). — 2020.
3. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747-1773.
4. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151.
5. Заболотских И. Б., Шифман Е. М. (ред.) Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.