Перимортальное кесарево сечение: показания и правило четырех минут

Перимортальное кесарево сечение (ПМКС) — это неотложная хирургическая операция по извлечению плода, выполняемая во время остановки кровообращения у матери или в первые минуты после констатации ее смерти. Это крайняя реанимационная мера, направленная на спасение двух жизней: ребенка, страдающего от острой нехватки кислорода, и матери, чьи шансы на успешную реанимацию могут увеличиться после родоразрешения. Процедура проводится в условиях жесточайшего дефицита времени, где каждая секунда имеет критическое значение, и подчиняется строгому правилу четырех минут.

Что такое перимортальное кесарево сечение

Перимортальное кесарево сечение — это не плановая или экстренная операция в стандартном понимании, а часть расширенных реанимационных мероприятий. Его ключевая цель двойственна. Во-первых, это спасение жизни жизнеспособного плода, который после остановки сердца у матери перестает получать кислород и питательные вещества. Во-вторых, что не менее важно, это попытка спасти мать. На поздних сроках беременности увеличенная матка оказывает значительное давление на крупные кровеносные сосуды, в частности на нижнюю полую вену и аорту (так называемая аортокавальная компрессия). Это давление серьезно затрудняет возврат венозной крови к сердцу и снижает эффективность непрямого массажа сердца. Извлечение плода и опорожнение матки немедленно устраняет эту компрессию, что может восстановить спонтанное кровообращение у матери или значительно повысить эффективность реанимационных мероприятий.

Таким образом, ПМКС рассматривается не как акушерская операция в чистом виде, а как реанимационное пособие, выполняемое совместно бригадой анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов.

Основные показания к проведению перимортального кесарева сечения

Главным и абсолютным показанием к проведению ПМКС является внезапная остановка кровообращения (клиническая смерть) у беременной женщины на сроке, когда плод потенциально жизнеспособен. Как правило, это срок гестации более 20–24 недель, когда дно матки находится на уровне пупка или выше, что создает значимую аортокавальную компрессию. В такой ситуации стандартные реанимационные мероприятия могут быть неэффективны без устранения этого механического препятствия.

Причины, приводящие к остановке сердца у беременной, могут быть разнообразными. Вот некоторые из них:

• Тяжелая травма (например, в результате дорожно-транспортного происшествия).
• Эмболия околоплодными водами — редкое, но крайне опасное осложнение.
• Массивное акушерское кровотечение.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Острые сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты).
• Тяжелая преэклампсия или эклампсия с полиорганной недостаточностью.
• Анафилактический шок.
• Осложнения анестезии.

Решение о проведении перимортального кесарева сечения принимается на месте старшим врачом реанимационной бригады и не требует получения согласия родственников, так как речь идет о спасении жизни в условиях крайней необходимости.

Правило четырех минут: почему время имеет решающее значение

Правило четырех минут является краеугольным камнем в алгоритме проведения перимортального кесарева сечения. Оно гласит: если реанимационные мероприятия, начатые немедленно после остановки кровообращения у матери, не привели к восстановлению сердечной деятельности в течение четырех минут, необходимо немедленно начать кесарево сечение с целью извлечь плод к пятой минуте.

Этот временной интервал обусловлен физиологией плода и новорожденного. Головной мозг плода чрезвычайно чувствителен к гипоксии — недостатку кислорода. Считается, что через 4–5 минут после прекращения маточного кровотока в его мозге начинают развиваться необратимые повреждения. Поэтому своевременное извлечение ребенка из бескислородной среды дает ему максимальные шансы на выживание без тяжелых неврологических последствий.

Соблюдение этого правила повышает шансы на выживание и для матери. Чем дольше сохраняется аортокавальная компрессия, тем ниже эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР) и тем меньше вероятность восстановления спонтанного кровообращения. Быстрое родоразрешение — это один из ключевых компонентов успешной реанимации беременной женщины.

Алгоритм действий и состав реанимационной бригады

Эффективность перимортального кесарева сечения напрямую зависит от слаженности и скорости действий всей медицинской команды. Протокол требует четкого распределения ролей и параллельного выполнения нескольких задач. В состав бригады в идеале входят анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, неонатолог, операционная сестра и анестезист.

Для лучшего понимания последовательности действий приведем упрощенный алгоритм в виде таблицы.

Важно понимать, что анестезия в классическом виде не применяется, так как у пациентки отсутствует сознание и болевая чувствительность из-за остановки кровообращения.

Прогноз для матери и ребенка после ПМКС

Прогноз после перимортального кесарева сечения всегда остается крайне серьезным как для матери, так и для ребенка. Он зависит от множества факторов, включая причину остановки сердца, общее состояние здоровья матери до инцидента, срок беременности и, самое главное, время, прошедшее от остановки кровообращения до извлечения плода.

Для матери выживаемость напрямую связана с обратимостью причины, вызвавшей клиническую смерть, и скоростью восстановления эффективного кровообращения после родоразрешения. В некоторых случаях ПМКС становится тем самым фактором, который позволяет «запустить» сердце.

Для ребенка ключевыми факторами являются гестационный возраст и длительность гипоксии. Чем больше срок беременности и чем быстрее ребенок был извлечен (в идеале — в пределах 5 минут), тем выше его шансы не только выжить, но и избежать тяжелого неврологического дефицита. Даже если операция выполняется с некоторым опозданием, она все равно дает ребенку шанс, которого у него не было бы в ином случае.

Несмотря на тяжелый прогноз, перимортальное кесарево сечение является единственно верной тактикой в данной катастрофической ситуации, поскольку оно предоставляет реальный шанс на спасение и матери, и ребенку.

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.И. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. Panchal, A. R., Bartos, J. A., Cabañas, J. G., et al. (2020). Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142(16_suppl_2), S366–S468.
4. Vanden Hoek, T. L., Morrison, L. J., Shuster, M., et al. (2010). Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 122(18_suppl_3), S829–S861.
5. Jeejeebhoy, F. M., Zelop, C. M., Lipman, S., et al. (2015). Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 132(18), 1747–1773.