Техника перимортального кесарева сечения для неакушерской бригады

Техника перимортального кесарева сечения (ПМКС) представляет собой ургентную хирургическую процедуру извлечения плода из матки у беременной женщины с остановкой кровообращения. Это жизнеспасающая операция, направленная на спасение двух жизней — ребенка и, потенциально, матери. Для неакушерской бригады, столкнувшейся с такой критической ситуацией, знание четкого и простого алгоритма действий имеет решающее значение. Процедура проводится не для установления причины смерти матери, а как часть реанимационных мероприятий, направленных на повышение шансов на выживание как матери, так и плода.

Показания и цели проведения перимортального кесарева сечения

Основным и единственным показанием к проведению ПМКС является внезапная остановка кровообращения у беременной женщины при наличии жизнеспособного плода. Процедура преследует две равнозначные цели, понимание которых помогает принять верное решение в считанные минуты.

• Спасение плода. После остановки сердца у матери доставка кислорода к плоду прекращается. Мозг плода крайне чувствителен к гипоксии, и необратимые повреждения могут наступить уже через несколько минут. Своевременное извлечение дает ребенку шанс на выживание и полноценную жизнь. Жизнеспособным принято считать плод со срока гестации 23–24 недели и/или при высоте дна матки на уровне пупка или выше.
• Повышение эффективности реанимации матери. У беременной женщины на поздних сроках увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту (так называемая аортокавальная компрессия). Это значительно снижает венозный возврат крови к сердцу и, как следствие, эффективность компрессий грудной клетки. Опорожнение матки устраняет это сдавление, что может привести к восстановлению спонтанного кровообращения у матери. Таким образом, перимортальное кесарево сечение является не просто акушерской операцией, а важным компонентом расширенных реанимационных мероприятий.

Критически важный фактор — время: правило четырех минут

Время является ключевым фактором, определяющим исход перимортального кесарева сечения. В мировой практике принято «правило четырех минут». Это не просто рекомендация, а жизненно важный стандарт, основанный на физиологии гипоксического повреждения мозга плода.

Суть правила заключается в следующем: если сердечно-легочная реанимация (СЛР), начатая немедленно после остановки кровообращения у беременной, не приводит к восстановлению спонтанного кровообращения в течение четырех минут, необходимо немедленно начинать подготовку и выполнение ПМКС. Сама операция по извлечению плода должна быть завершена к пятой минуте от момента остановки сердца матери. Каждая последующая минута промедления катастрофически снижает шансы ребенка на выживание без тяжелого неврологического дефицита. Это означает, что решение о проведении операции принимается параллельно с продолжающимися реанимационными мероприятиями, а не после их прекращения.

Пошаговый алгоритм выполнения ПМКС

В условиях экстренной ситуации, когда нет ни времени, ни, возможно, профильных специалистов, алгоритм должен быть максимально простым и быстрым. Главная задача — извлечь плод, а не выполнить косметически безупречную операцию. Непрерывная сердечно-легочная реанимация матери не прекращается на время проведения процедуры.

Вот основные этапы, которые должна выполнить неакушерская бригада:

1. Подготовка. Громко и четко объявляется решение о начале ПМКС. Один член бригады продолжает компрессии грудной клетки (при необходимости смещая матку влево), другой готовит минимально необходимый инструментарий. Обработка операционного поля антисептиком желательна, но не должна задерживать начало разреза.
2. Разрез передней брюшной стенки. Выполняется один быстрый срединный вертикальный разрез от мечевидного отростка до лонного сочленения. Разрез должен быть сделан одним движением через все слои (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина). Скорость имеет приоритет над аккуратностью.
3. Разрез стенки матки. После вхождения в брюшную полость матка становится доступна. Выполняется вертикальный разрез по ее передней стенке в нижнем сегменте. Чтобы не повредить плод, разрез можно начать скальпелем, а затем расширить его пальцами или ножницами.
4. Извлечение плода. Рука вводится в полость матки, захватывается головка или ножки плода, и он аккуратно, но быстро извлекается наружу.
5. Пережатие и пересечение пуповины. Пуповина пережимается двумя зажимами (или любыми подручными средствами) и пересекается между ними.
6. Передача новорожденного. Ребенок немедленно передается другому члену бригады (в идеале — педиатру, неонатологу или любому, кто может начать реанимационные мероприятия новорожденному).
7. Дальнейшие действия. После извлечения плода основное внимание вновь концентрируется на реанимации матери. Удаление плаценты и ушивание матки и брюшной стенки производятся только после стабилизации состояния матери. Если реанимационные мероприятия безуспешны, ушивание не проводится.

Необходимый инструментарий и подготовка

Идеальные условия для проведения операции в экстренной ситуации недостижимы. Важно понимать, какой минимальный набор инструментов позволит выполнить процедуру. Даже если под рукой нет стерильного набора, операция все равно должна быть выполнена, так как речь идет о спасении жизни.

Ниже представлена таблица с перечнем необходимого инструментария.

Юридические и этические аспекты процедуры

Страх перед юридической ответственностью не должен становиться причиной промедления. Перимортальное кесарево сечение, выполняемое в условиях клинической смерти матери, расценивается как ургентное реанимационное пособие. В такой ситуации действует принцип подразумеваемого согласия, так как процедура направлена на спасение жизни и получить согласие от пациентки или ее родственников невозможно.

Важно понимать различие между терминами. «Перимортальное» (околосмертное) означает, что процедура выполняется во время активных реанимационных мероприятий. «Постмортальное» (посмертное) — после констатации биологической смерти. ПМКС — это именно реанимационная мера. Четкое документирование времени остановки кровообращения, начала СЛР и времени извлечения плода в медицинской карте является обязательным и служит юридической защитой для медицинской бригады.

Действия после извлечения плода: две параллельные задачи

После того как ребенок извлечен, бригада разделяется для решения двух параллельных, но одинаково важных задач. Эффективная командная работа на этом этапе критически важна.

• Реанимация матери. Продолжается высококачественная сердечно-легочная реанимация. После опорожнения матки необходимо повторно оценить сердечный ритм. Устранение аортокавальной компрессии может значительно улучшить гемодинамику и сделать реанимационные мероприятия более эффективными.
• Реанимация новорожденного. Новорожденному, извлеченному в условиях тяжелой гипоксии, практически всегда требуются немедленные реанимационные мероприятия. Они включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, начало искусственной вентиляции легких, при необходимости — непрямой массаж сердца. Эти действия должен выполнять отдельный специалист, чтобы не отвлекать ресурсы от реанимации матери.

Знание и мысленная подготовка к алгоритму перимортального кесарева сечения позволяют любой медицинской бригаде действовать быстро и слаженно в одной из самых стрессовых ситуаций в клинической практике, давая шанс на жизнь сразу двум пациентам.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Внезапная остановка кровообращения у беременных». Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2022.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
3. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
4. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747–1773.
5. ACOG Committee Opinion No. 668: Perimortem Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2016;128(4):e161–e165.