Диагностика и лечение внутреннего кровотечения при травме живота у детей

Диагностика и лечение внутреннего кровотечения при травме живота у детей — это одна из самых сложных и экстренных задач в детской хирургии и реаниматологии. Падение с велосипеда, качелей, удар в живот мячом или участие в дорожно-транспортном происшествии — любая из этих ситуаций может привести к повреждению внутренних органов и началу скрытого, но жизнеугрожающего кровотечения. Особенность детского организма заключается в его способности долго компенсировать кровопотерю, из-за чего внешние признаки беды могут появиться слишком поздно. Поэтому главная задача родителей и врачей — проявить максимальную бдительность, вовремя распознать опасность и незамедлительно начать действовать.

Первые признаки и симптомы: на что обратить внимание родителям

Клиническая картина внутреннего кровотечения у ребенка может быть обманчивой. Сразу после травмы он может выглядеть относительно здоровым, жаловаться лишь на умеренную боль, а самые грозные симптомы проявятся спустя несколько часов. Важно не терять бдительность и внимательно следить за состоянием ребенка в течение как минимум 24 часов после любого значимого удара в область живота.

Вот на какие явные и скрытые признаки следует обратить особое внимание:

• Боль в животе. Она может быть разной интенсивности — от слабой до невыносимой. Ребенок может принимать вынужденное положение (лежать на боку, поджав ноги к животу), чтобы облегчить боль.
• Бледность кожи и слизистых оболочек. Кожа становится фарфорово-белой, губы и конъюнктива глаз теряют свой розовый цвет. Это прямой признак уменьшения объема циркулирующей крови.
• Слабость, вялость, сонливость. Ребенок становится апатичным, не хочет играть, просится полежать. Нарастающая сонливость — очень тревожный симптом, свидетельствующий о нарушении кровоснабжения головного мозга.
• Холодный липкий пот. Кожа на ощупь становится прохладной и влажной, особенно на лбу, ладонях и стопах.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия). Сердце пытается компенсировать нехватку крови, работая с повышенной частотой. Пульс становится частым и слабым, его трудно прощупать.
• Частое и поверхностное дыхание. Организму не хватает кислорода, и он пытается восполнить этот дефицит за счет учащения дыхательных движений.
• Жажда. Ребенок постоянно просит пить. Это реакция организма на потерю жидкости.
• Вздутие и напряжение живота. Живот может увеличиться в размерах из-за скопления крови в брюшной полости. При попытке дотронуться до него мышцы рефлекторно напрягаются — это называется «мышечной защитой».
• Тошнота и рвота. Эти симптомы могут возникать из-за раздражения брюшины кровью.

Важно понимать, что падение артериального давления у детей является поздним и очень грозным признаком. Их сердечно-сосудистая система долго поддерживает давление на нормальном уровне даже при значительной кровопотере, а затем происходит резкое и критическое падение.

Алгоритм действий при подозрении на травму живота: первая помощь

Если у вас есть малейшее подозрение на внутреннее кровотечение после травмы живота у ребенка, действовать нужно быстро, четко и без паники. Ваша главная задача — как можно скорее доставить ребенка в специализированный стационар. Не пытайтесь лечить ребенка самостоятельно или ждать, что «само пройдет».

Вот пошаговый план действий, который поможет не навредить и сэкономить драгоценное время:

1. Немедленно вызовите скорую помощь. По телефону четко опишите, что произошло (характер травмы), возраст ребенка и симптомы, которые вас настораживают. Даже если ребенок говорит, что чувствует себя хорошо, но удар был сильным, вызов скорой обязателен.
2. Обеспечьте ребенку полный покой. Уложите его на спину на ровную твердую поверхность. Если нет подозрений на травму позвоночника, можно немного приподнять ноги — это улучшит приток крови к жизненно важным органам.
3. Приложите холод к животу. Пузырь со льдом, завернутый в полотенце, или любой замороженный продукт из морозилки поможет сузить сосуды и замедлить кровотечение. Холод прикладывают на 15–20 минут с перерывами в 5–10 минут.
4. Не давайте ребенку пить и есть. Любая жидкость или пища может спровоцировать рвоту и усложнить проведение анестезии, если потребуется срочная операция. Можно лишь смачивать губы влажной тканью.
5. Не давайте обезболивающие препараты. Анальгетики «смажут» клиническую картину и затруднят постановку диагноза врачами. Боль — важный диагностический признак.
6. Не прикладывайте тепло. Грелка или теплый компресс расширят сосуды и только усилят внутреннее кровотечение.

Сохраняйте спокойствие. Ваша паника передастся ребенку и ухудшит его состояние. Говорите с ним уверенно и спокойно, объясняйте, что помощь уже едет.

Как врачи ставят диагноз: методы обследования в стационаре

При поступлении ребенка с подозрением на травму живота в больницу команда врачей (хирург, реаниматолог, анестезиолог) действует по четкому протоколу, главная цель которого — быстро оценить тяжесть состояния и найти источник кровотечения. Диагностика проводится параллельно с оказанием неотложной помощи.

Для постановки точного диагноза используются следующие основные методы.

Выбор методов зависит от состояния ребенка. Если состояние стабильное, есть время на проведение комплексного обследования, включая компьютерную томографию. Если же ребенок находится в шоковом состоянии, диагностические процедуры проводятся максимально быстро, часто уже в операционной.

Основные подходы к лечению: консервативная тактика и хирургическое вмешательство

Тактика лечения внутреннего кровотечения при травме живота у детей определяется двумя основными факторами: стабильностью гемодинамики (показателей кровообращения) и объемом кровопотери. Существует два главных подхода: консервативный и хирургический.

Консервативное лечение
Этот подход возможен только в том случае, если состояние ребенка стабильно, кровотечение необильное и остановилось самостоятельно, а повреждение органа незначительное. Консервативная тактика — это не бездействие, а активное наблюдение в условиях реанимационного отделения. Она включает:

• Строгий постельный режим. Любая физическая активность исключается.
• Постоянный мониторинг. Врачи круглосуточно следят за пульсом, давлением, дыханием и другими жизненно важными показателями.
• Динамическое УЗИ. Ультразвуковое исследование повторяют несколько раз в сутки, чтобы контролировать объем свободной жидкости (крови) в животе и убедиться, что он не нарастает.
• Инфузионная терапия. Внутривенно вводятся растворы для восполнения объема циркулирующей крови.
• Гемостатическая терапия. Назначаются препараты, способствующие остановке кровотечения.

Если на фоне такого лечения состояние ребенка остается стабильным, а по данным УЗИ количество крови в животе уменьшается, это говорит об успехе консервативной тактики.

Хирургическое лечение
Операция является абсолютным показанием в следующих случаях:

• Нестабильное состояние ребенка (прогрессирующее падение давления, нарастание тахикардии).
• Признаки продолжающегося кровотечения по данным обследований.
• Большой объем крови в брюшной полости.
• Сопутствующее повреждение полых органов (кишечника, желудка).

Цель операции — остановить кровотечение и устранить повреждения. В зависимости от ситуации может быть выполнена:

• Лапароскопия: малоинвазивное вмешательство через небольшие проколы. Применяется при стабильном состоянии и для уточнения диагноза, может переходить в лечебную процедуру (например, ушивание небольшого разрыва печени).
• Лапаротомия: открытая операция с разрезом брюшной стенки. Обеспечивает широкий доступ ко всем органам, необходима при массивном кровотечении и тяжелых сочетанных повреждениях.

Во время операции хирург может ушить разрыв органа, использовать специальные кровоостанавливающие материалы или, в крайних случаях, удалить сильно поврежденный орган (например, селезенку).

Почему травмы живота у детей требуют особого внимания

Детский организм — это не уменьшенная копия взрослого. Существует ряд анатомо-физиологических особенностей, которые делают детей более уязвимыми к травмам живота и усложняют диагностику.

• Анатомические особенности. У детей печень и селезенка относительно крупнее, чем у взрослых, и меньше защищены реберным каркасом и мышечным слоем. Это делает их более подверженными повреждениям даже при несильных ударах.
• Высокая эластичность тканей. Реберный каркас у ребенка очень гибкий. Он может прогнуться под действием удара, повредив внутренние органы, но при этом на коже может не остаться даже синяка. Отсутствие внешних повреждений не исключает серьезной внутренней травмы.
• Феноменальные компенсаторные возможности. Сердечно-сосудистая система ребенка способна долго поддерживать нормальное артериальное давление за счет спазма периферических сосудов и учащения сердцебиения. Это создает иллюзию благополучия, но когда резервы исчерпываются, наступает резкое, порой необратимое, ухудшение состояния.
• Сложности коммуникации. Маленький ребенок не всегда может точно описать, что и где у него болит, что затрудняет первичную диагностику.

Именно эти особенности требуют от родителей и медицинских работников повышенной настороженности. При любой травме живота у ребенка лучше перестраховаться и обратиться за медицинской помощью, чем упустить драгоценное время.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Закрытая травма живота у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2016. — 26 с.
3. Holcomb and Ashcraft's Pediatric Surgery, 7th Edition / Edited by George W. Holcomb III, Patrick A. Dillon, Shawn D. St. Peter. — Elsevier, 2020. — 1288 p.
4. ATLS. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual, 10th Edition / American College of Surgeons. — Chicago: ACS, 2018. — 380 p.
5. Розинов В.М., Морозов Д.А., Аксельров М.А. и др. Диагностика и лечение детей с политравмой // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 7, № 4. — С. 111–127.