Борьба с гипоксией и ацидозом: ключевые цели реанимации при утоплении

Первоочередной задачей при оказании помощи пострадавшему от утопления является немедленная и агрессивная борьба с гипоксией и ацидозом. Именно эти два состояния, развивающиеся стремительно из-за прекращения дыхания, наносят основной удар по организму и определяют исход реанимационных мероприятий. Гипоксия, или кислородное голодание, останавливает работу всех клеток, в первую очередь мозга и сердца, в то время как ацидоз, или «закисление» крови, нарушает биохимические процессы и снижает эффективность лекарственных препаратов. Поэтому все действия спасателей и врачей направлены на то, чтобы как можно скорее восстановить доставку кислорода в ткани и нормализовать кислотно-щелочной баланс.

Что происходит в организме при утоплении: гипоксия и ацидоз

Чтобы понять цели реанимации, важно разобраться, что происходит с организмом, когда дыхательные пути оказываются под водой. Прекращение поступления воздуха запускает каскад смертельно опасных изменений. Главными врагами становятся кислородное голодание и нарушение кислотно-щелочного равновесия.

Гипоксия — это критическое снижение уровня кислорода в крови и тканях. Кислород необходим клеткам для выработки энергии. Когда его поступление прекращается, клетки переходят на аварийный, анаэробный (бескислородный) режим работы. Этот режим крайне неэффективен и не может долго поддерживать жизнедеятельность. Наиболее чувствительны к нехватке кислорода клетки головного мозга — необратимые повреждения в них могут начаться уже через 3—5 минут после остановки кровообращения.

Ацидоз — это смещение кислотно-щелочного баланса (pH) организма в кислую сторону. Он развивается по двум причинам:

• Дыхательный (респираторный) ацидоз. В норме мы выдыхаем углекислый газ, который является «кислотным» продуктом обмена веществ. При утоплении дыхание останавливается, углекислый газ накапливается в крови, вызывая ее закисление.
• Метаболический ацидоз. Это прямое следствие гипоксии. При работе в бескислородном режиме клетки вырабатывают большое количество молочной кислоты (лактата). Накопление этой кислоты еще больше сдвигает pH в кислую сторону.

Тяжелый ацидоз нарушает работу ферментов, снижает сократительную способность сердечной мышцы и уменьшает чувствительность сосудов к адреналину, делая реанимационные мероприятия менее эффективными. По сути, гипоксия и ацидоз создают порочный круг, который быстро приводит к остановке сердца и смерти.

Почему немедленное восстановление дыхания — главный приоритет

Ключ к спасению пострадавшего — это разрыв порочного круга, вызванного отсутствием дыхания. Именно поэтому все международные протоколы реанимации при утоплении ставят во главу угла скорейшее начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Любые другие действия, отвлекающие от этой задачи, являются потерей драгоценных секунд.

Распространенный миф о необходимости «вылить воду из легких» не только бесполезен, но и вреден. Попытки перевернуть пострадавшего, надавливать на живот или грудную клетку для удаления воды приводят к задержке начала искусственного дыхания. Кроме того, такие манипуляции часто провоцируют рвоту, и содержимое желудка может попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелейшую аспирационную пневмонию. Количество воды в легких при утоплении, как правило, невелико и не является механическим препятствием для вентиляции; она быстро всасывается в кровь. Главное препятствие — это отсутствие поступления воздуха.

Поэтому алгоритм действий прост: если пострадавший без сознания и не дышит, необходимо немедленно начинать сердечно-легочную реанимацию (СЛР), делая основной акцент на искусственных вдохах. Уже первые вдохи начинают насыщать кровь кислородом и помогают вывести накопившийся углекислый газ, тем самым начиная борьбу и с гипоксией, и с респираторным ацидозом.

Коррекция гипоксии: от искусственного дыхания до оксигенотерапии

Борьба с кислородным голоданием проходит в несколько этапов, начинаясь на месте происшествия и продолжаясь в условиях стационара. Основная цель — обеспечить максимальное насыщение крови кислородом (сатурацию).

На догоспитальном этапе основой является проведение эффективной искусственной вентиляции легких. Спасатель выполняет вдохи «рот в рот» или «рот в нос». Прибывшая бригада скорой помощи продолжает ИВЛ с помощью мешка Амбу, подключенного к баллону с кислородом. Это позволяет подавать в легкие пострадавшего не 21% кислорода (содержание в атмосферном воздухе), а значительно более высокие концентрации, вплоть до 100%.

В больнице, в отделении реанимации, коррекция гипоксии выходит на новый уровень. Пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Аппарат ИВЛ позволяет не просто подавать кислород, но и делать это в специальных режимах, создавая положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Этот прием помогает «раскрыть» спавшиеся участки легких (альвеолы) и улучшить газообмен, особенно если развился отек легких.

Борьба с ацидозом: как реаниматологи нормализуют pH крови

Нормализация кислотно-щелочного баланса — вторая критически важная задача, которая решается параллельно с устранением гипоксии. Без коррекции ацидоза сердце может не отреагировать на введение лекарств и электрические разряды дефибриллятора.

Первый и главный шаг в борьбе с ацидозом — это адекватная искусственная вентиляция легких. Восстановление дыхания позволяет организму избавиться от избытка углекислого газа, что корректирует респираторный компонент ацидоза. Часто одного этого бывает достаточно, чтобы значительно улучшить показатели pH крови.

Однако при длительной остановке кровообращения развивается тяжелый метаболический ацидоз из-за накопления молочной кислоты. В этом случае врачи прибегают к медикаментозной коррекции. Под строгим контролем анализов крови (газовый состав и кислотно-щелочное состояние) внутривенно вводятся щелочные растворы, чаще всего — бикарбонат натрия. Это вещество действует как буфер, химически нейтрализуя избыток кислоты в крови и возвращая pH к нормальным значениям. Важно понимать, что введение бикарбоната натрия без обеспечения адекватной ИВЛ неэффективно и даже может навредить.

Различия в тактике при утоплении в пресной и соленой воде

Хотя базовые принципы реанимации едины, патофизиологические процессы при утоплении в пресной и соленой воде несколько отличаются. Эти различия становятся более значимыми на этапе интенсивной терапии в стационаре, но не меняют тактику оказания первой помощи.

Для лучшего понимания различий рассмотрим их в таблице.

Несмотря на эти различия, на этапе первой помощи и начальной реанимации тактика абсолютно одинакова: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и компрессии грудной клетки. Коррекция специфических нарушений — задача врачей в отделении реанимации.

Поддержание жизненно важных функций: комплексный подход в реанимации

Успешная борьба с гипоксией и ацидозом — это лишь первый шаг. Утопление является полиорганной катастрофой, и после восстановления сердечной деятельности и дыхания начинается сложный этап интенсивной терапии, направленный на защиту и поддержку всех систем организма.

Ключевыми направлениями являются:

• Защита головного мозга. Мозг, перенесший гипоксию, очень уязвим. Для предотвращения вторичных повреждений применяется комплекс мер, называемый нейропротекцией. Он может включать поддержание стабильного артериального давления и уровня глюкозы в крови, а также применение управляемой терапевтической гипотермии — контролируемого охлаждения тела до 32—34 °C на 24 часа. Это замедляет метаболизм в мозге и снижает его потребность в кислороде, давая клеткам шанс на восстановление.
• Стабилизация гемодинамики. Поддержание адекватного артериального давления и работы сердца с помощью лекарственных препаратов (вазопрессоров, инотропов) и инфузионной терапии.
• Профилактика и лечение осложнений. Утопление часто осложняется пневмонией (из-за попадания воды и бактерий), развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и почечной недостаточности. Эти состояния требуют своевременной диагностики и специфического лечения.

Таким образом, спасение пациента после утопления — это непрерывная цепь правильных действий, начиная от немедленной сердечно-легочной реанимации на месте происшествия и заканчивая высокотехнологичной интенсивной терапией в стационаре, где борьба с гипоксией и ацидозом остается центральной задачей на всех этапах.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Perkins G. D., Graesner J. T., Semeraro F., Olasveengen T., Soar J., Lott C. et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 1—60.
3. Szpilman D., Morgan P. Drowning // The New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 383. — P. 2182.
4. Мороз В. В., Бобринская И. Г., Васильев В. Ю. Патофизиология и интенсивная терапия утопления // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 7, № 6. — С. 56—63.
5. World Health Organization. Global report on drowning: preventing a leading killer. Geneva: WHO, 2014.