Восстановление электролитного баланса после утопления: задача реаниматолога

Восстановление электролитного баланса после утопления является одной из первостепенных и критически важных задач в отделении реанимации и интенсивной терапии. Когда человек тонет, в его легкие, а затем и в кровоток попадает вода, которая кардинально нарушает хрупкое равновесие жизненно важных минеральных веществ — электролитов. Эти нарушения могут привести к тяжелым последствиям, включая отек мозга, остановку сердца и почечную недостаточность. Работа врача-анестезиолога-реаниматолога заключается в том, чтобы как можно быстрее диагностировать степень этих нарушений и запустить сложный процесс их коррекции, возвращая организм к стабильному состоянию.

Почему нарушается электролитный баланс при утоплении

Нарушение баланса электролитов — это прямое следствие попадания воды в организм через легкие. Электролиты, такие как натрий (Na+), калий (K+) и хлор (Cl-), представляют собой растворенные в крови минеральные соли, которые несут электрический заряд. Они отвечают за множество функций: от проведения нервных импульсов и сокращения мышц, включая сердечную, до поддержания необходимого уровня жидкости в клетках. Механизм нарушения водно-электролитного обмена (ВЭО) зависит от типа воды, в которой произошло утопление.

Когда вода проникает через тонкие стенки легочных альвеол в кровеносные сосуды, она смешивается с кровью, изменяя ее состав и концентрацию. Это приводит к каскаду опасных реакций, которые требуют немедленного медицинского вмешательства. Без своевременной и точной коррекции этих сдвигов шансы на успешное восстановление пациента значительно снижаются.

Различия между утоплением в пресной и соленой воде

Механизмы повреждения и, соответственно, тактика лечения существенно различаются в зависимости от того, произошло утопление в пресной (река, озеро, бассейн) или соленой (море, океан) воде. Эти различия обусловлены законами осмоса — движения жидкости через полупроницаемую мембрану в сторону большей концентрации солей.

Для лучшего понимания ключевых отличий, рассмотрим их в виде сравнительной таблицы:

Таким образом, понимание, в какой воде находился пострадавший, дает реаниматологу ключ к прогнозированию типа электролитных нарушений и выбору правильной стратегии инфузионной терапии.

Диагностика нарушений водно-электролитного обмена

Точная и быстрая диагностика — основа успешного лечения. Сразу после поступления пациента в отделение реанимации проводится забор крови для экстренных лабораторных анализов. Этот процесс является непрерывным, так как состояние пациента может меняться очень быстро, и коррекция требует постоянного контроля.

Для оценки водно-электролитного обмена (ВЭО) исследуются следующие ключевые показатели:

• Уровень электролитов в плазме крови: В первую очередь определяют концентрацию натрия, калия, хлора и кальция. Отклонения от нормы напрямую указывают на тип и тяжесть нарушений.
• Осмолярность плазмы: Этот показатель отражает общую концентрацию всех растворенных веществ в крови. Он помогает понять, насколько кровь разжижена или сгущена.
• Газы крови и кислотно-основное состояние (КОС): Утопление всегда сопровождается гипоксией (недостатком кислорода), что приводит к накоплению молочной кислоты и развитию метаболического ацидоза — «закислению» организма. Анализ КОС позволяет оценить степень этого нарушения.
• Гематокрит: Показывает соотношение объема эритроцитов к общему объему крови. Повышение гематокрита указывает на сгущение крови (утопление в соленой воде), а снижение — на ее разжижение (утопление в пресной воде).
• Показатели функции почек: Уровни креатинина и мочевины помогают оценить, насколько почки справляются с выведением избытка жидкости и продуктов обмена.

На основе этих данных врач-анестезиолог-реаниматолог составляет полную картину нарушений и разрабатывает индивидуальный план интенсивной терапии.

Основные этапы коррекции электролитного баланса

Коррекция нарушений баланса электролитов — это тонкий и выверенный процесс, который проводится с помощью инфузионной терапии, то есть внутривенного введения специальных растворов. Главный принцип — постепенность и постоянный контроль, так как резкие изменения концентрации электролитов могут быть не менее опасны, чем их исходные нарушения.

Процесс можно разделить на несколько ключевых задач:

1. Стабилизация гемодинамики и восполнение объема циркулирующей крови. При утоплении в соленой воде первоочередной задачей является борьба с шоком путем введения растворов, которые возвращают жидкость в сосудистое русло. При утоплении в пресной воде, наоборот, может потребоваться применение мочегонных препаратов для выведения избытка жидкости.
2. Коррекция уровня натрия. Это центральная задача. При гипонатриемии (низкий натрий) вводятся концентрированные растворы хлорида натрия, при гипернатриемии (высокий натрий) — растворы с низкой концентрацией солей. Скорость коррекции строго контролируется, чтобы избежать отека мозга.
3. Нормализация уровня калия. Особенно опасна гиперкалиемия (высокий калий) после утопления в пресной воде, так как она может вызвать фатальные нарушения сердечного ритма. Для ее коррекции используются специальные препараты, которые способствуют перемещению калия из крови внутрь клеток.
4. Восстановление кислотно-основного состояния. Для борьбы с ацидозом («закислением») внутривенно вводятся щелочные растворы, например, гидрокарбонат натрия.

Вся инфузионная терапия проводится с помощью инфузоматов — специальных насосов, которые позволяют вводить растворы с очень точной скоростью. Лабораторный контроль показателей крови повторяется каждые несколько часов.

Возможные осложнения и их профилактика в реанимации

Процесс восстановления электролитного баланса сопряжен с рисками развития серьезных осложнений. Задача реанимационной бригады — предвидеть и предотвращать их.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Отек головного мозга. Может развиться как из-за гипоксии, так и вследствие слишком быстрой коррекции уровня натрия. Профилактика заключается в медленном, контролируемом изменении осмолярности плазмы.
• Нарушения ритма сердца. Напрямую связаны с колебаниями уровня калия. Постоянный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) позволяет вовремя заметить опасные изменения и начать лечение.
• Острая почечная недостаточность. Почки могут пострадать от гипоксии и от разрушения эритроцитов (при утоплении в пресной воде). Поддержание адекватного артериального давления и диуреза (мочеотделения) помогает защитить почки. В тяжелых случаях может потребоваться заместительная почечная терапия (гемодиализ).
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Прямое повреждение легких водой и последующий отек могут привести к тяжелой дыхательной недостаточности, требующей длительной искусственной вентиляции легких.

Постоянное наблюдение за жизненно важными функциями пациента, регулярный лабораторный контроль и своевременная коррекция терапии позволяют минимизировать эти риски.

Роль реаниматолога в процессе восстановления

Врач-анестезиолог-реаниматолог выступает в роли координатора всего лечебного процесса. Именно он анализирует огромный массив данных — от показателей мониторов до результатов лабораторных тестов — и на их основе принимает решения о тактике ведения пациента. Восстановление баланса электролитов — это не просто введение растворов по схеме, а непрерывный интеллектуальный процесс, требующий глубоких знаний физиологии, биохимии и фармакологии.

Работа реаниматолога заключается в том, чтобы удержать хрупкое равновесие в организме пациента, пока его собственные системы не восстановятся и не смогут снова функционировать самостоятельно. Это сложная и ответственная задача, от успешного решения которой напрямую зависит жизнь и дальнейшее здоровье человека, пережившего утопление.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 1152 с.
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1. — 912 с.
3. Szpilman D., Morgan P., Tipton M., Sempsrott J. Drowning // New England Journal of Medicine. — 2024. — Vol. 390. — P. 2364-2374.
4. Van de Voorde P., Turner N. M., Djakow J., et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Section 5. First aid // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 270-290.
5. World Health Organization. Global report on drowning: preventing a leading killer. — Geneva: WHO, 2014. — 100 p.