Согревание пациента после утопления: протоколы лечения тяжелой гипотермии

Согревание пациента после утопления, особенно при развитии тяжелой гипотермии, является ключевым и одним из самых сложных этапов реанимации. Переохлаждение, или гипотермия, в данном случае — это палка о двух концах. С одной стороны, низкая температура тела замедляет метаболизм и потребление кислорода, что дает мозгу дополнительный шанс на выживание в условиях кислородного голодания. С другой стороны, сама по себе тяжелая гипотермия вызывает жизнеугрожающие нарушения, такие как аритмии, нарушения свертываемости крови и угнетение центральной нервной системы. Поэтому грамотное и своевременное восстановление нормальной температуры тела — это основа успешной интенсивной терапии, требующая строгого соблюдения протоколов.

Почему гипотермия при утоплении требует особого подхода

Случайное переохлаждение, развивающееся при погружении в холодную воду, принципиально отличается от терапевтической гипотермии, которую врачи используют контролируемо. При утоплении организм теряет тепло стремительно, до 25 раз быстрее, чем на воздухе. Это приводит к каскаду патологических реакций. Сердце становится чрезвычайно чувствительным к любым раздражителям, что повышает риск фибрилляции желудочков — смертельно опасной аритмии. Кровь становится более вязкой, нарушается ее способность к свертыванию, что может привести как к тромбозам, так и к кровотечениям. Главный принцип, которым руководствуются реаниматологи во всем мире, гласит: «Никто не считается мертвым, пока он не согрет и мертв». Это означает, что даже при отсутствии признаков жизни у пациента, извлеченного из холодной воды, реанимационные мероприятия продолжаются до тех пор, пока температура его тела не достигнет как минимум 32–35 °C, так как глубокая гипотермия может имитировать клиническую смерть.

Классификация гипотермии: определение степени тяжести

Для выбора правильной тактики лечения крайне важно точно определить степень переохлаждения. Оценка проводится на основе измерения центральной, или «ядерной», температуры тела — это температура внутренних органов, которую измеряют специальными датчиками в пищеводе, прямой кишке или мочевом пузыре. Обычный термометр, приложенный к коже, не даст достоверной информации.

Вот общепринятая классификация, которая помогает врачам сориентироваться в ситуации:

Основные принципы и цели согревания

Главная цель — плавно и контролируемо восстановить нормальную температуру тела, избегая при этом опасных осложнений. Неправильное или слишком быстрое согревание может быть опаснее самого переохлаждения. Процесс строится на нескольких фундаментальных принципах.

• Предотвращение дальнейшей потери тепла. Это первый и обязательный шаг. Пациента перемещают в теплое помещение, снимают с него всю мокрую одежду и укрывают сухими теплыми одеялами.
• Постепенность. Скорость согревания не должна превышать 0,5–1 °C в час. Слишком быстрый подъем температуры может спровоцировать шок согревания.
• Согревание «изнутри наружу». При тяжелой гипотермии приоритет отдается методам активного центрального согревания. Это необходимо, чтобы в первую очередь восстановить температуру жизненно важных органов (сердца, мозга), а уже потом — конечностей.
• Непрерывный мониторинг. На протяжении всего процесса ведется постоянный контроль за температурой тела, работой сердца (ЭКГ), артериальным давлением, уровнем кислорода в крови и другими жизненно важными показателями.

Методы согревания: от пассивных до инвазивных

Выбор метода согревания напрямую зависит от степени тяжести гипотермии. Чем ниже температура тела пациента, тем более агрессивные и инвазивные технологии приходится применять. Все методы можно разделить на три большие группы.

1. Пассивное внешнее согревание.

Этот метод подходит только для легкой степени гипотермии (температура выше 32 °C), когда собственный организм еще способен генерировать тепло. Он включает в себя устранение контакта с холодной средой, укутывание в теплые, сухие одеяла (включая спасательные изотермические одеяла) в теплом помещении. Цель — минимизировать теплопотери и позволить телу согреться самостоятельно.

2. Активное внешнее согревание.

Применяется при умеренной гипотермии или в дополнение к другим методам. Здесь уже используются внешние источники тепла. Это могут быть системы обдува теплым воздухом (наиболее предпочтительный и безопасный метод), термоматрасы, грелки. Важно применять их с осторожностью, не прикладывая источник высокой температуры непосредственно к коже, чтобы избежать ожогов, и в основном согревать туловище, а не конечности.

3. Активное внутреннее (центральное) согревание.

Это основа лечения тяжелой гипотермии (температура ниже 28–30 °C). Цель — доставить тепло непосредственно к внутренним органам, минуя холодные ткани на периферии. Используются следующие методики:

• Внутривенное введение подогретых растворов. Стандартная процедура, при которой инфузионные растворы (например, физиологический раствор) подогреваются до 40–42 °C перед введением в центральную вену.
• Ингаляция теплого увлажненного кислорода. Подача через дыхательные пути кислородно-воздушной смеси, нагретой до 42–46 °C, позволяет согревать кровь, проходящую через легкие.
• Промывание (лаваж) внутренних полостей. Введение теплого стерильного раствора в желудок, мочевой пузырь, брюшную или плевральную полости с последующим его удалением. Эти методы достаточно эффективны, но сопряжены с определенными рисками.
• Экстракорпоральные методы. Это «золотой стандарт» при лечении самой тяжелой гипотермии, особенно при остановке кровообращения. Методы, такие как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) или искусственное кровообращение, позволяют забирать кровь пациента, согревать ее вне тела в специальном аппарате и возвращать обратно в сосудистое русло. Это самый быстрый и контролируемый способ согревания ядра тела.

Феномен «доотмирания» (Afterdrop) и шок согревания: главные риски

Одними из самых грозных осложнений при лечении тяжелой гипотермии являются феномен «доотмирания» и шок согревания. Понимание этих процессов объясняет, почему нельзя просто поместить замерзшего человека в горячую ванну или агрессивно растирать.

Феномен «доотмирания» (Afterdrop) — это парадоксальное дальнейшее снижение центральной температуры тела уже после начала согревающих мероприятий. Он возникает при слишком быстром согревании кожи и конечностей. Сосуды на периферии расширяются, и холодная кровь из рук и ног устремляется к сердцу и внутренним органам, вызывая резкое падение их температуры. Это может спровоцировать фатальную аритмию и остановку сердца.

Шок согревания — это резкое падение артериального давления. Оно также связано с расширением периферических сосудов. Общий объем сосудистого русла резко увеличивается, а объем циркулирующей крови остается прежним. Это приводит к коллапсу и нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Именно поэтому при лечении тяжелой гипотермии приоритет отдается согреванию «изнутри», а не снаружи.

Мониторинг пациента в процессе согревания

Согревание пациента с тяжелой гипотермией — это процесс, требующий постоянного и тщательного контроля в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Врачи непрерывно отслеживают множество параметров, чтобы вовремя заметить и скорректировать любые отклонения.

В перечень обязательного мониторинга входят следующие показатели:

• Центральная температура тела: непрерывное измерение с помощью пищеводного или ректального датчика.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): постоянный мониторинг сердечного ритма для раннего выявления аритмий, особенно фибрилляции желудочков.
• Артериальное давление: инвазивное (через артериальный катетер) или неинвазивное измерение.
• Газы крови и электролиты: регулярный лабораторный контроль для оценки уровня кислорода, углекислого газа, калия, кальция и других важных показателей, которые сильно меняются при согревании.
• Диурез (объем мочи): оценка функции почек.

Комплексный подход и строгое следование протоколам позволяют врачам провести пациента через этот критический период, минимизировать риски осложнений и дать ему максимальный шанс на восстановление без тяжелых неврологических последствий.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. А. И. Салтанова, И. Б. Заболотских. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 1.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 728 с.
3. Lott C., Truhlář A., Alfonzo A., et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 152–219.
4. Miller's Anesthesia / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. — 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3296 p.
5. Zafren K., Giesbrecht G. G., Danzl D. F., et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update // Wilderness & Environmental Medicine. — 2019. — Vol. 30, Issue 4. — P. S47–S69.