ЭКГ-диагностика после удара током: какие нарушения ритма искать в первую очередь

ЭКГ-диагностика после удара током является ключевым этапом оценки состояния пострадавшего, поскольку электрический ток может напрямую нарушать работу сердца. Сердце — это орган, управляемый собственными электрическими импульсами, и внешнее воздействие способно вызвать как немедленные, так и отсроченные жизнеугрожающие состояния. Даже если человек чувствует себя удовлетворительно после инцидента, электрокардиография (ЭКГ) позволяет выявить скрытые повреждения миокарда и нарушения проводимости, которые могут проявиться позже. Основная цель такого исследования — вовремя обнаружить и классифицировать нарушения сердечного ритма, чтобы предотвратить фатальные осложнения.

Почему электрокардиография — обязательный шаг после электротравмы

Проведение электрокардиографии необходимо, так как электрический ток, проходя через тело, напрямую воздействует на проводящую систему сердца. Эта система генерирует и проводит импульсы, заставляющие сердечную мышцу сокращаться в правильном ритме. Электротравма может вызвать «короткое замыкание» в этой отлаженной системе, приводя к хаотичным сокращениям или даже полной остановке сердца. Важно понимать, что тяжесть последствий не всегда зависит от напряжения. Большую роль играют путь прохождения тока через тело (наиболее опасен путь «рука-рука» или «рука-нога», когда ток пересекает область грудной клетки), длительность контакта и общее состояние здоровья человека. ЭКГ позволяет объективно оценить электрическую активность сердца, выявить аритмии, блокады проведения импульса и признаки повреждения сердечной мышцы (миокарда), которые могут быть не видны при обычном осмотре.

Кроме того, некоторые опасные изменения на электрокардиограмме могут развиваться не сразу, а в течение нескольких часов после травмы. Поэтому даже при нормальной первичной ЭКГ часто требуется наблюдение и повторные исследования. Своевременная диагностика позволяет врачам принять превентивные меры и начать лечение до того, как разовьются критические осложнения.

Жизнеугрожающие аритмии: что требует немедленной реакции

После воздействия электрического тока первоочередная задача — исключить аритмии, которые могут привести к внезапной остановке кровообращения. Эти состояния требуют экстренных реанимационных мероприятий. Вот основные из них, которые можно увидеть на электрокардиограмме:

• Фибрилляция желудочков (ФЖ). Это наиболее частое и самое опасное нарушение ритма при электротравме. На ЭКГ оно проявляется хаотичными, нерегулярными волнами различной амплитуды. При фибрилляции желудочки сердца не сокращаются скоординированно, а лишь «дрожат», что приводит к полной остановке эффективного кровообращения. Без немедленной дефибрилляции это состояние фатально.
• Асистолия. Это полное прекращение электрической и механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется прямая или почти прямая линия (изолиния). Асистолия также является показанием к немедленному началу сердечно-легочной реанимации.
• Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса. Характеризуется частыми (более 100 в минуту) и широкими комплексами QRS на электрокардиограмме. Хотя электрическая активность есть, сокращения желудочков настолько быстрые и неэффективные, что они не могут обеспечить адекватный выброс крови. Это состояние часто предшествует фибрилляции желудочков и требует таких же неотложных действий.

Другие значимые нарушения ритма и проводимости на ЭКГ

Помимо немедленно угрожающих жизни аритмий, электротравма может вызывать и другие, менее критичные, но требующие внимания и наблюдения изменения. Они могут указывать на раздражение миокарда или нарушение работы проводящей системы. Для удобства восприятия эти нарушения представлены в таблице.

Изменения, имитирующие инфаркт миокарда и другие ишемические повреждения

Электрический ток может вызывать прямое повреждение клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов), что на ЭКГ выглядит очень похоже на острый инфаркт миокарда. Однако причина здесь не в закупорке коронарной артерии, а в термическом или электрическом некрозе ткани. Врач при анализе электрокардиограммы обращает внимание на те же признаки, что и при ишемии.

Ключевые изменения включают:

• Элевация (подъем) или депрессия (снижение) сегмента ST. Это один из самых ярких маркеров повреждения миокарда. Локализация этих изменений помогает определить, какая стенка сердца пострадала.
• Изменения зубца Т. Инверсия (перевернутость) или сглаженность зубца Т также могут свидетельствовать о страдании сердечной мышцы.
• Появление патологического зубца Q. Глубокий и широкий зубец Q указывает на уже сформировавшийся участок некроза (омертвения) в миокарде.

Отличить истинный инфаркт от последствий электротравмы помогают данные анамнеза и дополнительные методы исследования, например, анализ крови на кардиоспецифические ферменты (тропонины). Тем не менее, тактика ведения такого пациента будет схожей с тактикой при остром коронарном синдроме.

Важность оценки интервала QT после удара током

Особое внимание при анализе ЭКГ после электротравмы уделяется интервалу QT. Этот интервал отражает общее время, необходимое желудочкам для сокращения и последующего расслабления, то есть для электрического «восстановления» перед следующим ударом. Удлинение интервала QT является серьезным тревожным знаком. Это состояние повышает уязвимость миокарда и создает условия для развития жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Такое нарушение ритма может возникнуть внезапно и быстро перейти в фибрилляцию желудочков. Поэтому измерение и коррекция корригированного интервала QT (QTc) — обязательная часть ЭКГ-диагностики у пострадавших от электричества.

Тактика наблюдения: что делать, если первая электрокардиограмма без отклонений

Нормальная электрокардиограмма, снятая сразу после инцидента, не всегда означает, что опасности нет. Некоторые серьезные нарушения ритма и повреждения миокарда могут развиться спустя несколько часов. Поэтому тактика ведения пациента зависит от обстоятельств травмы и наличия факторов риска. Пациенты с высоким риском осложнений подлежат госпитализации для мониторинга сердечной деятельности, как правило, на срок до 24 часов.

Показаниями для обязательного наблюдения, даже при нормальной первичной ЭКГ, являются:

• Воздействие тока высокого напряжения (более 1000 Вольт).
• Потеря сознания или остановка сердца в момент травмы.
• Наличие ожогов на коже.
• Прохождение тока по трансторакальному пути (например, «рука-рука»).
• Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Беременность.

В период наблюдения ЭКГ записывают повторно, а в условиях стационара проводят непрерывный мониторинг сердечного ритма. Это позволяет не пропустить отсроченные аритмии и вовремя оказать необходимую помощь.

Список литературы

1. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 864 с.
2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие. — 14-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 320 с.
3. Monsieurs K.G., Nolan J.P., Bossaert L.L. и др. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary // Resuscitation. — 2015. — Vol. 95. — P. 1–80.
4. Термические и химические ожоги. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — 2021.
5. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.