Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция: протокол при поражении током

Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция — это ключевые методы реанимации при жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, вызванных поражением электрическим током. Электротравма способна полностью нарушить нормальную электрическую активность сердца, вызывая хаотические сокращения мышечных волокон или полную остановку сердца. В таких критических ситуациях единственным способом восстановить эффективную сердечную деятельность и спасти жизнь человека является своевременное применение контролируемого электрического разряда. Понимание четкого протокола действий, различий между методами и особенностей их применения при электротравме имеет решающее значение для оказания эффективной помощи.

В чем разница между дефибрилляцией и электрической кардиоверсией

Хотя оба метода используют электрический разряд для восстановления нормального сердечного ритма, их цели, показания и техника выполнения принципиально различаются. Дефибрилляция — это экстренная, неотложная процедура, в то время как электрическая кардиоверсия (ЭКВ) чаще всего является плановым или срочным вмешательством. Основное отличие заключается в синхронизации разряда с сердечным циклом пациента.

Для лучшего понимания ключевых различий рассмотрим их в сравнительной таблице.

Почему поражение током вызывает остановку сердца

Поражение электрическим током приводит к остановке сердца из-за прямого воздействия на его проводящую систему. Сердце само по себе является электрическим органом, работа которого регулируется сложной системой генерации и проведения импульсов. Прохождение внешнего электрического тока через тело, особенно если путь тока пролегает через грудную клетку («рука-рука» или «рука-нога»), грубо вмешивается в эту отлаженную систему.

Основные механизмы остановки кровообращения при электротравме:

• Фибрилляция желудочков (ФЖ): наиболее частая причина. Внешний ток вызывает хаотическое, нескоординированное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков. Сердце перестает работать как единый насос и не может перекачивать кровь. Это состояние равносильно остановке сердца. Переменный ток низкого напряжения (бытовой, 220 В) особенно опасен в этом отношении.
• Асистолия: полное прекращение электрической и механической активности сердца. Мощный разряд тока высокого напряжения может вызвать одномоментное сокращение всей сердечной мышцы (тетаническое сокращение) с последующей остановкой.
• Нарушение работы дыхательного центра: ток, проходящий через ствол головного мозга, может парализовать дыхательный центр, что приводит к остановке дыхания, последующей гипоксии (недостатку кислорода) и вторичной остановке сердца.

Особую опасность представляет попадание электрического разряда в уязвимую фазу сердечного цикла (зубец Т на ЭКГ), что с высокой вероятностью может спровоцировать фибрилляцию желудочков даже при относительно слабом воздействии.

Алгоритм действий при остановке кровообращения вследствие электротравмы

При обнаружении пострадавшего от электрического тока с признаками остановки кровообращения необходимо действовать быстро, четко и, что самое главное, безопасно для себя. Протокол оказания помощи сочетает в себе базовую сердечно-легочную реанимацию и расширенные реанимационные мероприятия, ключевым из которых является дефибрилляция.

Последовательность шагов является критически важной:

1. Обеспечение безопасности. Это первый и самый важный шаг. Нельзя прикасаться к пострадавшему, пока он находится в контакте с источником тока. Необходимо немедленно прекратить действие тока: выключить рубильник, выдернуть вилку из розетки, отбросить провод сухим непроводящим предметом (палкой, доской). Только после этого можно приближаться к человеку.
2. Оценка состояния пострадавшего. Быстро оцените наличие сознания (аккуратно потрясите за плечи, громко спросите: «Что с вами?»), дыхания (осмотрите грудную клетку, прислушайтесь к дыханию) и пульса на сонной артерии. При отсутствии этих признаков немедленно приступайте к следующим шагам.
3. Вызов экстренной помощи. Громко позовите на помощь окружающих. Поручите кому-то вызвать скорую медицинскую помощь (телефон 103 или 112), обязательно сообщив диспетчеру о поражении током и остановке сердца.
4. Начало сердечно-легочной реанимации (СЛР). Не дожидаясь прибытия медиков, немедленно начинайте компрессии грудной клетки. Положите пострадавшего на твердую ровную поверхность, расположите основание ладони одной руки на центре грудной клетки, вторую руку положите сверху. Выполняйте сильные и частые нажатия с частотой 100–120 в минуту на глубину 5–6 см. После каждых 30 компрессий выполняйте 2 вдоха «рот в рот» или «рот в нос», если вы обучены и готовы это делать. Если нет — проводите непрерывные компрессии.
5. Применение автоматического наружного дефибриллятора (АНД) или ручного дефибриллятора. Как только дефибриллятор доставлен, его нужно немедленно применить. Включите прибор и следуйте его голосовым или визуальным подсказкам. Наклейте электроды на сухую, голую грудную клетку пострадавшего согласно инструкции на них. Убедитесь, что никто не касается пациента во время анализа ритма и нанесения разряда. Если прибор рекомендует разряд, нажмите соответствующую кнопку, предварительно громко скомандовав: «Всем отойти!».
6. Продолжение сердечно-легочной реанимации. Сразу после нанесения разряда, независимо от результата, необходимо немедленно возобновить компрессии грудной клетки. Не тратьте время на проверку пульса. Продолжайте СЛР в течение 2 минут, после чего дефибриллятор снова проведет анализ ритма.

Циклы «анализ ритма — разряд (при необходимости) — 2 минуты СЛР» продолжаются до прибытия медицинской бригады или до появления признаков жизни у пострадавшего.

Особенности проведения дефибрилляции при электротравме

Проведение реанимационных мероприятий при поражении током имеет свои нюансы, которые необходимо учитывать для повышения эффективности и безопасности.

• Оценка места наложения электродов. На теле пострадавшего могут быть электрические ожоги (метки тока) в местах входа и выхода разряда. Если ожог находится в стандартном месте наложения электрода дефибриллятора, следует сместить электрод на несколько сантиметров в сторону, чтобы обеспечить хороший контакт с неповрежденной кожей.
• Влажная среда. Если пострадавший находится в воде или на мокрой поверхности, его необходимо переместить в сухое место. Перед наложением электродов следует насухо вытереть грудную клетку. Вода является проводником и может привести к неэффективности разряда и риску поражения током для спасателей.
• Сопутствующие травмы. Поражение током часто сопровождается падением с высоты или сильным мышечным сокращением, что может привести к переломам, в том числе шейного отдела позвоночника. При перемещении пострадавшего и проведении СЛР следует стараться минимально двигать его головой и шеей, сохраняя их на одной линии с телом.
• Продолжительность реанимации. При электротравме возможно длительное восстановление функции сердца и нервной системы. Поэтому реанимационные мероприятия следует проводить настойчиво и продолжительно, до прибытия специалистов или до полного истощения спасателя.

Когда применяется синхронизированная электрическая кардиоверсия

Синхронизированная электрическая кардиоверсия при электротравме применяется значительно реже, чем дефибрилляция, и, как правило, уже на госпитальном этапе. Ее использование оправдано в тех случаях, когда в результате поражения током у пациента развилась не фибрилляция желудочков, а другие виды тахиаритмий, сопровождающиеся сохраненным, но неэффективным кровообращением.

Показанием к проведению ЭКВ является наличие гемодинамически нестабильной тахикардии (например, желудочковой тахикардии с пульсом или наджелудочковой тахикардии), которая проявляется резким снижением артериального давления, нарушением сознания, отеком легких или сильной болью в груди. Главное условие — наличие на ЭКГ четко определяемых комплексов QRS, с которыми аппарат может синхронизировать разряд. Это позволяет избежать нанесения разряда на уязвимый зубец Т и предотвратить переход аритмии в фибрилляцию желудочков. Процедура обычно проводится под кратковременной анестезией для устранения болевых ощущений у пациента.

Противопоказания и возможные осложнения

В ситуации, когда речь идет о спасении жизни, противопоказания к проведению реанимационных мероприятий относительны. Для дефибрилляции при фибрилляции желудочков абсолютных противопоказаний нет, так как альтернативой является неминуемая смерть.

У электрической кардиоверсии, особенно плановой, есть ряд противопоказаний, таких как интоксикация сердечными гликозидами или высокий риск тромбоэмболии без предварительной антикоагулянтной подготовки. Однако при нестабильном состоянии пациента эти противопоказания становятся относительными.

Возможные осложнения после проведения процедур:

• Ожоги кожи. В местах наложения электродов могут остаться покраснения или ожоги I–II степени, особенно при повторных разрядах.
• Болезненность в мышцах. Мощное сокращение мышц грудной клетки во время разряда может вызвать мышечную боль.
• Нарушения ритма. Парадоксально, но электрический разряд может спровоцировать другие, как правило, менее опасные аритмии или кратковременную асистолию.
• Тромбоэмболические осложнения. В основном это касается плановой ЭКВ при длительно существующей фибрилляции предсердий, когда в ушке левого предсердия могут образовываться тромбы.

Важно понимать, что при жизнеугрожающих состояниях, вызванных электротравмой, польза от немедленной дефибрилляции несоизмеримо превышает потенциальные риски и осложнения.

Список литературы

1. Сердечно-легочная реанимация. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2020.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.И. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1184 с.
3. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support / Soar J., Böttiger B.W., Carli P., et al. // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 115–151.
4. Молчанов И.В., Нетесин Е.С., Заболотских И.Б. Неотложная помощь при электротравме // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. — 2018. — № 3. — С. 82–90.
5. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. В 4 т. Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.