Инфузионная терапия при электротравме: восполнение жидкости и электролитов

Инфузионная терапия при электротравме является краеугольным камнем неотложной помощи и интенсивного лечения. Ее основная задача — не просто восполнить объем жидкости, а предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений, в первую очередь острой почечной недостаточности и шока. В отличие от обычных ожогов, поражение электрическим током вызывает глубокое повреждение тканей, не всегда видимое на поверхности кожи, что и определяет специфику подхода к лечению.

Почему инфузионная терапия — ключевой элемент лечения при электротравме

Главная опасность электротравмы кроется в ее «обманчивой» природе. Входное и выходное отверстия на коже могут быть минимальными, но внутри тела электрический ток, проходя по пути наименьшего сопротивления (вдоль сосудов и нервов), вызывает массивное повреждение мышц. Этот процесс называется рабдомиолизом.

При рабдомиолизе происходит массовое разрушение мышечных клеток, из-за чего в кровоток выбрасывается большое количество миоглобина — белка, содержащегося в мышцах. Для почек миоглобин является токсичным веществом. Он закупоривает почечные канальцы, что приводит к развитию острого повреждения почек (ОПП). Без своевременной и адекватной помощи это состояние может стать необратимым.

Кроме того, поврежденные ткани вызывают мощный отек. Жидкая часть крови начинает просачиваться из сосудистого русла в окружающие ткани, что приводит к резкому снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Это состояние, известное как гиповолемический шок, нарушает доставку кислорода ко всем органам и системам, что само по себе является смертельно опасным. Именно для борьбы с этими двумя основными угрозами — поражением почек и шоком — и проводится массивная инфузионная терапия.

Основные цели проведения инфузионно-трансфузионной терапии

Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при поражении электрическим током четко определены и направлены на стабилизацию состояния пострадавшего. Специалисты преследуют несколько ключевых задач одновременно.

• Восстановление объема циркулирующей крови. Это первоочередная задача для предотвращения и лечения шока. Адекватное наполнение сосудистого русла обеспечивает нормальное артериальное давление и доставку кислорода к жизненно важным органам.
• Профилактика острого повреждения почек. Введение больших объемов жидкости позволяет «промыть» почки, ускоряя выведение токсичного миоглобина и предотвращая его оседание в почечных канальцах. Этот процесс называется форсированным диурезом.
• Коррекция электролитных нарушений. При разрушении клеток в кровь поступает большое количество калия, что приводит к гиперкалиемии — состоянию, опасному для работы сердца. Также могут возникать нарушения уровня натрия, кальция и других ионов. Состав инфузионных растворов подбирается так, чтобы нормализовать этот баланс.
• Нормализация кислотно-основного состояния (КОС). Массивное повреждение тканей приводит к накоплению кислых продуктов обмена, в частности молочной кислоты, что вызывает ацидоз («закисление» крови). Для его коррекции в состав ИТТ могут включаться щелочные растворы.

Какие растворы используются для восполнения жидкости

Выбор инфузионных сред — это важный аспект лечения, который зависит от конкретной клинической ситуации, состояния пациента и данных лабораторных анализов. В современной практике предпочтение отдается определенным группам растворов.

Ниже представлена таблица с основными типами растворов, применяемых при электротравме.

Как рассчитывается необходимый объем жидкости

Расчет объема инфузионной терапии при электротравме — это динамический процесс, который корректируется в режиме реального времени. Не существует единой универсальной формулы, подходящей для всех. Врач-реаниматолог ориентируется на совокупность нескольких ключевых параметров.

• Масса тела пациента. Это базовый показатель для первоначального расчета.
• Площадь и глубина ожогов (если они есть). Хотя при электротравме внешние ожоги могут быть небольшими, их наличие учитывается при расчете по стандартным формулам (например, формула Паркланда), но с обязательной коррекцией.
• Почасовой диурез (объем выделяемой мочи). Это самый важный критерий адекватности инфузионной терапии. Целевым показателем для взрослых является диурез на уровне 1–1,5 мл/кг/час. Если объем мочи ниже, темп введения жидкости увеличивают. Если выше — могут незначительно снизить.
• Показатели гемодинамики. Постоянно контролируются артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление. Их стабильность свидетельствует о восстановлении ОЦК.
• Данные лабораторных анализов. Уровень гематокрита, электролитов, лактата и маркеров мышечного повреждения (креатинфосфокиназа, КФК) также влияют на тактику ИТТ.

Важно понимать, что в первые сутки после травмы пациенту могут потребоваться очень большие объемы жидкости, иногда достигающие 10–15 литров и более. Это не ошибка, а жизненная необходимость для спасения почек и организма в целом.

Контроль эффективности и безопасности инфузионной терапии

Проведение массивной инфузионной терапии — это мощное лечебное вмешательство, которое требует непрерывного контроля для оценки его эффективности и предотвращения осложнений. Основным риском является перегрузка жидкостью, которая может привести к отеку легких и мозга.

Для мониторинга состояния пациента используются следующие методы:

1. Клинический осмотр: оценка состояния кожи, слизистых, наличия отеков, аускультация (выслушивание) легких на предмет появления хрипов.
2. Инвазивный мониторинг гемодинамики: измерение центрального венозного давления (ЦВД) помогает оценить «наполненность» сосудистого русла и избежать избыточного введения жидкости.
3. Почасовой контроль диуреза: установка уретрального катетера является обязательной для точного измерения объема мочи каждый час. Цвет мочи также имеет значение: при массивном рабдомиолизе она приобретает темный, бурый или красноватый оттенок из-за миоглобина. Посветление мочи — хороший прогностический признак.
4. Лабораторный контроль: регулярное (каждые несколько часов) определение уровня электролитов (особенно калия), показателей функции почек (креатинин, мочевина), уровня КФК (показывает степень разрушения мышц) и кислотно-основного состояния крови.
5. Электрокардиография (ЭКГ): постоянный мониторинг сердечного ритма необходим для раннего выявления нарушений, связанных с гиперкалиемией.

Комплексный подход, сочетающий клиническую оценку с данными инструментальных и лабораторных исследований, позволяет проводить инфузионную терапию при электротравме максимально эффективно и безопасно, создавая условия для дальнейшего восстановления пациента.

Список литературы

1. Термические и химические ожоги: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — М., 2021.
2. Национальное руководство по интенсивной терапии / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1–2.
3. Алексеев А. А., Крутиков М. Г., Яковлев В. П. Ожоговая инфекция: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. — М.: Вузовская книга, 2010. — 416 с.
4. Cancio L. C. Electrical injury: a review of pathophysiology, manifestations and management // World Journal of Surgery. — 2005. — Vol. 29, Suppl 1. — P. S40–S44.
5. Advanced Burn Life Support (ABLS) Provider Manual / American Burn Association. — Chicago: ABA, 2018.
6. Spies C., Trohman R. G. Narrative review: electrocution and life-threatening electrical injuries // Annals of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 145(7). — P. 531–537.