Послеродовое кровотечение: протоколы помощи и минимизация рисков для матери

Послеродовое кровотечение (ПК) — это одно из самых серьезных осложнений, которое может возникнуть в первые часы и недели после родов. Оно характеризуется избыточной потерей крови и требует немедленной, слаженной работы всей медицинской команды. Важно понимать, что современная медицина располагает четкими и эффективными протоколами помощи при акушерских кровотечениях, направленными на сохранение жизни и здоровья матери. Знание основных принципов оказания помощи и факторов риска помогает снизить тревогу и способствует доверительным отношениям с лечащим врачом.

Что такое послеродовое кровотечение и почему оно опасно

Под послеродовым кровотечением понимают потерю крови в объеме 500 мл и более после естественных родов или 1000 мл и более после операции кесарева сечения. Также диагноз может быть поставлен при любой кровопотере, которая приводит к нарушению стабильности гемодинамики, то есть к падению артериального давления, учащению пульса и другим признакам шока. Опасность этого состояния заключается в быстрой потере значительного объема циркулирующей крови. Это приводит к кислородному голоданию жизненно важных органов (мозга, сердца, почек) и может вызвать геморрагический шок — критическое состояние, угрожающее жизни.

Различают два вида акушерского кровотечения в послеродовом периоде:

• Раннее послеродовое кровотечение — возникает в первые 24 часа после рождения ребенка. Это наиболее частый и опасный вид, требующий экстренных мер.
• Позднее послеродовое кровотечение — развивается в период с 24 часов до 6 недель после родов. Его причины могут отличаться от раннего ПК, но оно также требует пристального медицинского внимания.

Основные причины развития акушерского кровотечения

В мировой практике для запоминания и систематизации причин послеродового кровотечения используется правило «четырех Т». Каждая «Т» обозначает группу факторов, способных вызвать опасную кровопотерю. Понимание этих механизмов лежит в основе быстрой диагностики и выбора правильной тактики лечения.

• Тонус (Atony): атония матки — самая частая причина (около 70–80% случаев). После родов матка должна сильно сократиться, чтобы пережать кровеносные сосуды в месте прикрепления плаценты. Если этого не происходит, сосуды остаются открытыми, что ведет к массивному кровотечению.
• Травма (Trauma): разрывы шейки матки, влагалища, промежности или, в редких случаях, разрыв самой матки могут стать источником кровотечения. Такие травмы требуют тщательного осмотра родовых путей и немедленного ушивания.
• Ткань (Tissue): задержка частей плаценты или плодных оболочек в полости матки мешает ей полноценно сокращаться и может спровоцировать кровотечение. В этом случае необходимо удалить оставшиеся ткани.
• Тромбин (Thrombin): нарушения в системе свертывания крови (коагулопатии), как врожденные, так и приобретенные во время беременности (например, при тяжелом гестозе), могут привести к неспособности организма самостоятельно остановить кровотечение.

Факторы риска: как оценить вероятность развития ПК

Хотя послеродовое кровотечение может развиться у любой женщины, существует ряд факторов, повышающих эту вероятность. Выявление этих факторов на этапе беременности и в родах позволяет медицинской команде быть готовой к возможному осложнению и принять профилактические меры. Ниже представлена таблица с основными группами факторов риска.

Важно подчеркнуть, что наличие одного или даже нескольких факторов риска не означает, что кровотечение обязательно разовьется. И наоборот, иногда ПК возникает у женщин без каких-либо очевидных предпосылок. Поэтому бдительность медицинского персонала сохраняется в течение всего послеродового периода у каждой пациентки.

Протоколы помощи: пошаговый алгоритм действий медицинской команды

При развитии послеродового кровотечения у врачей есть четкий, стандартизированный алгоритм действий, основанный на клинических рекомендациях. Цель этого протокола — быстро определить причину, остановить кровопотерю и восполнить объем потерянной крови, стабилизировав состояние женщины. Действия команды можно разделить на несколько этапов.

1. Оценка ситуации и зов на помощь. Первый заметивший признаки кровотечения медицинский работник немедленно вызывает в родильный зал дежурную бригаду, включая анестезиолога-реаниматолога и, при необходимости, других специалистов.
2. Первичные реанимационные мероприятия. Одновременно с диагностикой причин начинается интенсивная терапия. Обеспечивается доступ к двум периферическим венам (или центральной вене) для быстрого введения растворов и препаратов, начинается мониторинг жизненно важных функций (давление, пульс, дыхание, насыщение крови кислородом).
3. Остановка кровотечения. Тактика зависит от причины ПК.
   • При атонии матки: проводится наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, опорожняется мочевой пузырь, вводятся утеротоники — препараты, усиливающие сокращение матки (окситоцин, карбетоцин, метилэргометрин).
   • При подозрении на травму: проводится тщательный осмотр родовых путей в зеркалах и ушивание всех разрывов.
   • При подозрении на задержку тканей: выполняется ручное или инструментальное обследование полости матки для удаления остатков плаценты.
4. Хирургические методы. Если перечисленные методы неэффективны, врачи переходят к более сложным вмешательствам. Это может быть баллонная тампонада матки (введение специального баллона, который, раздуваясь, прижимает кровоточащие сосуды), наложение компрессионных швов на матку, перевязка или эмболизация (закупорка) маточных артерий. В самых крайних случаях, когда кровотечение угрожает жизни и не поддается другим методам контроля, выполняется гистерэктомия — удаление матки. Это жизнеспасающая операция.

Минимизация рисков: что можно сделать до и во время родов

Полностью исключить риск послеродового кровотечения невозможно, но можно его значительно снизить. Профилактические меры начинаются задолго до родов и продолжаются в родильном зале. Ключевая роль в этом процессе отводится как врачам, так и самой женщине.

На этапе беременности:

• Своевременное лечение анемии. Достаточный уровень гемоглобина создает «запас прочности» на случай кровопотери.
• Тщательное ведение беременности. Регулярные визиты к врачу позволяют выявить и контролировать факторы риска.
• Обсуждение плана родов. Заранее обсудите с врачом тактику ведения родов, особенно при наличии факторов высокого риска.

В родильном зале:

• Активное ведение третьего периода родов. Это «золотой стандарт» профилактики ПК. Сразу после рождения ребенка женщине профилактически вводится утеротоник (обычно окситоцин), что способствует мощному сокращению матки и быстрому отделению плаценты.
• Доверие медицинской команде. Персонал родильного дома обучен распознавать первые признаки осложнений и действовать согласно протоколам. Важно следовать их рекомендациям.

Роль анестезиолога-реаниматолога в лечении послеродового кровотечения

Анестезиолог-реаниматолог — один из ключевых специалистов в команде, которая борется с акушерским кровотечением. Его задача — стабилизировать состояние пациентки, пока акушеры-гинекологи устраняют причину кровопотери. В его обязанности входит обезболивание (в том числе для ручного обследования матки или ушивания разрывов), контроль и поддержание жизненно важных функций организма. Именно он отвечает за инфузионно-трансфузионную терапию — восполнение потерянной крови с помощью специальных растворов и компонентов донорской крови (эритроцитов, плазмы, тромбоцитов). Слаженная работа акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога является залогом успешного исхода.

Жизнь после: восстановление организма и психологическая поддержка

Перенесенное послеродовое кровотечение — это серьезный стресс для организма. Восстановительный период может занять больше времени, чем обычно. Основное внимание уделяется лечению постгеморрагической анемии с помощью препаратов железа и специальной диеты. Важно обеспечить женщине полноценный отдых, насколько это возможно при уходе за новорожденным.

Не менее важна и психологическая реабилитация. Пережитый страх за свою жизнь, экстренные медицинские манипуляции могут оставить глубокий след, спровоцировать тревожное расстройство или даже посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Не стоит стесняться своих чувств. Обсуждение пережитого с близкими, лечащим врачом или психологом помогает справиться с тревогой и вернуться к полноценной жизни.

Список литературы

1. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовом кровотечении. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. — 2023.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization. — Geneva, 2012.
4. Шмаков Р. Г., Виноградов К. А., Маршалов Д. В. и др. Протокол лечения послеродового кровотечения // Акушерство и гинекология. — 2021. — № 9. — С. 13–26.