Кровотечение во время операции: тактика анестезиолога для безопасности пациента

Кровотечение во время операции — одно из самых серьезных осложнений, вызывающее закономерную тревогу у пациентов. Однако важно понимать, что для современной медицины это не чрезвычайная ситуация, а прогнозируемый риск, к которому операционная бригада всегда готова. Ключевую роль в обеспечении стабильности состояния пациента при развитии интраоперационного кровотечения играет врач — анестезиолог-реаниматолог. Его задача — не просто обеспечить обезболивание, а непрерывно контролировать и поддерживать все жизненно важные функции организма, в первую очередь — систему кровообращения.

Почему возникает кровотечение во время операции и как его распознают

Интраоперационное кровотечение является неотъемлемой частью любого хирургического вмешательства, поскольку оно связано с разрезом тканей и сосудов. Объем кровопотери зависит от множества факторов: сложности и продолжительности операции, области вмешательства (например, операции на печени или сердце сопряжены с большим риском), а также индивидуальных особенностей пациента, таких как состояние его свертывающей системы крови. Анестезиологическая бригада готова к такому развитию событий на любой операции.

Распознавание кровотечения — это комплексная задача, решаемая совместно хирургом и анестезиологом. Врач — анестезиолог-реаниматолог не видит саму операционную рану, но он видит реакцию всего организма на потерю крови. Для этого используется непрерывный мониторинг жизненных показателей:

• Артериальное давление (АД). Снижение артериального давления — один из первых и главных признаков уменьшения объема циркулирующей крови.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС). В ответ на кровопотерю сердце начинает биться чаще, пытаясь компенсировать недостаток объема крови и доставить кислород к органам.
• Насыщение крови кислородом (сатурация). Хотя этот показатель снижается позже, его контроль критически важен для оценки адекватности кислородного снабжения тканей.
• Объем крови в хирургических отсосах и на салфетках. Хирург и операционная сестра постоянно сообщают анестезиологу о количестве потерянной крови.
• Диурез (объем мочи). Снижение выработки мочи — грозный признак, указывающий на то, что почки испытывают недостаток кровоснабжения.

Сопоставляя все эти данные, анестезиолог получает полную картину происходящего и может оценить степень кровопотери, даже не глядя в рану, и немедленно начать действовать.

Роль анестезиолога-реаниматолога: не просто сон, а управление жизнью

Во время операции анестезиолог является «пилотом» организма пациента. Его главная задача — поддерживать гомеостаз, то есть стабильность внутренней среды организма, несмотря на агрессивное воздействие хирургического вмешательства. При развитии кровотечения во время операции именно анестезиолог-реаниматолог возглавляет борьбу за жизнь пациента, координируя действия всей команды и реализуя четкий протокол.

Основная тактика анестезиолога включает в себя несколько ключевых направлений:

1. Оценка объема кровопотери. Совместно с хирургами непрерывно оценивается объем потерянной крови для понимания масштаба проблемы.
2. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). Это первоочередная задача. Необходимо немедленно заместить потерянный объем жидкости, чтобы не допустить падения артериального давления до критических значений.
3. Поддержание адекватной доставки кислорода. Это достигается за счет поддержания гемоглобина на безопасном уровне (с помощью переливания компонентов крови) и адекватной вентиляции легких.
4. Коррекция нарушений свертывания. Массивная кровопотеря истощает собственные факторы свертывания пациента. Анестезиолог вводит препараты и компоненты крови, которые помогают организму сформировать тромб и остановить кровотечение.

Таким образом, анестезиолог не просто наблюдает, а активно управляет состоянием пациента, используя весь арсенал современных медицинских технологий и знаний.

Основные этапы действий при интраоперационном кровотечении

Действия анестезиолога при кровотечении подчинены строгим алгоритмам и клиническим рекомендациям. Это слаженная командная работа, где каждая секунда на счету. План действий обычно выглядит следующим образом:

• Информирование и мобилизация. Анестезиолог сообщает хирургу о признаках гиповолемии (снижения объема крови), а хирург, в свою очередь, информирует о видимой кровопотере. Команда мобилизуется, привлекается дополнительный персонал, лаборатория и служба крови ставятся в известность.
• Обеспечение венозного доступа. Для быстрого введения больших объемов жидкости необходимы широкие венозные катетеры. Если их не было, они устанавливаются немедленно.
• Начало инфузионной терапии. Не дожидаясь компонентов крови, анестезиолог начинает быстрое вливание специальных растворов (кристаллоидов и коллоидов), чтобы «заполнить» сосудистое русло и поддержать давление.
• Заказ и подготовка компонентов крови. Одновременно с первыми действиями отправляется заявка в службу крови на эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму и, при необходимости, тромбоциты.
• Фармакологическая поддержка. Применяются препараты, сужающие сосуды (вазопрессоры) и улучшающие работу сердца (инотропы), чтобы поддержать кровообращение на время восполнения кровопотери.
• Коррекция коагулопатии. Вводятся препараты, улучшающие свертываемость (например, транексамовая кислота), и компоненты крови, содержащие факторы свертывания (плазма).

Все эти действия происходят параллельно и скоординированно. Цель — выиграть время для хирурга, чтобы он мог найти и устранить источник кровотечения, пока анестезиолог поддерживает жизнь пациента.

Инфузионно-трансфузионная терапия: как восполняется потеря крови

Инфузионно-трансфузионная терапия — это основа реанимационных мероприятий при кровопотере. Она заключается во внутривенном введении различных растворов и компонентов донорской крови. Важно понимать, что не всякая потерянная кровь сразу же заменяется донорской. Выбор тактики зависит от объема и скорости кровотечения.

Для восполнения кровопотери используются различные типы растворов и компонентов крови, каждый из которых выполняет свою уникальную задачу:

Современные протоколы гемотрансфузии (переливания крови) направлены на максимально безопасное и обоснованное применение компонентов крови. Все донорские компоненты проходят строжайшую проверку на инфекции и тестируются на совместимость, что делает процедуру безопасной для пациента.

Мониторинг состояния пациента: глаза и уши анестезиолога

Во время критической ситуации, такой как интраоперационное кровотечение, роль мониторинга многократно возрастает. Аппаратура в операционной — это продолжение органов чувств врача. Она позволяет объективно и в режиме реального времени оценивать малейшие изменения в состоянии пациента и эффективность проводимой терапии.

Стандартный набор мониторинга при риске кровотечения включает:

• Инвазивное измерение артериального давления. Специальный катетер устанавливается прямо в артерию, что позволяет видеть давление не раз в 3–5 минут, а непрерывно, с каждым ударом сердца.
• Электрокардиография (ЭКГ). Постоянно отслеживает работу сердца, выявляя аритмии или признаки ишемии (кислородного голодания) миокарда.
• Центральное венозное давление (ЦВД). Датчик в крупной вене показывает, насколько организм «наполнен» жидкостью, и помогает анестезиологу контролировать темп инфузии.
• Анализ газов крови. Периодически берется проба артериальной крови, которая показывает уровень кислорода, углекислого газа, гемоглобина, лактата (маркера тканевой гипоксии) и состояние свертывающей системы.

Благодаря этому комплексному подходу анестезиолог принимает решения, основанные не на интуиции, а на точных объективных данных, что значительно повышает безопасность пациента.

Профилактика и подготовка: как снижают риски до операции

Лучшее лечение любого осложнения — это его профилактика. Борьба с кровотечением начинается задолго до того, как пациент попадает в операционную. Предоперационная подготовка играет колоссальную роль в снижении рисков.

Что делается для профилактики кровотечения:

• Тщательный сбор анамнеза. Врач выясняет, были ли у пациента или его родственников проблемы со свертываемостью крови, принимает ли он препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты, антиагреганты).
• Лабораторная диагностика. Обязательно проводится анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, тромбоцитов и показателей свертывающей системы (коагулограмма).
• Отмена или замена препаратов. По согласованию с кардиологом или терапевтом за несколько дней до операции отменяются препараты, повышающие риск кровотечения.
• Подготовка компонентов крови. При планировании больших, заведомо «кровавых» операций (например, в кардиохирургии или онкологии) служба крови заранее готовит и резервирует для конкретного пациента необходимые компоненты.
• Аппаратная реинфузия. В некоторых случаях используется технология, позволяющая собирать кровь пациента из операционной раны, очищать ее и возвращать обратно в кровоток.

Таким образом, интраоперационное кровотечение, хотя и остается грозным осложнением, является управляемой ситуацией. Благодаря четким протоколам, современному оборудованию и слаженной работе хирургов и анестезиологов-реаниматологов удается обеспечить максимальную безопасность пациента даже в самых сложных случаях.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология: книга в 3 т. / пер. с англ. — М.: Бином, 2011.
3. Миллер Р. Д. Анестезия Рональда Миллера: в 4 т. / пер. с англ.; под общ. ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015.
4. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 1124 с.
5. Spahn D. R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23, № 1. — P. 98.