Остановка желудочного кровотечения: реанимационные подходы к стабилизации

Остановка желудочного кровотечения — это критическая задача, требующая немедленных и скоординированных действий реанимационной бригады. Когда начинается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основной угрозой для жизни становится не сам факт потери крови, а стремительное развитие геморрагического шока — состояния, при котором органы и ткани перестают получать достаточное количество кислорода. Поэтому первоочередная цель реанимационных мероприятий заключается не столько в механической остановке кровотечения (это задача для эндоскопистов и хирургов), сколько в немедленной стабилизации состояния пациента, восстановлении адекватного кровообращения и подготовке к дальнейшим лечебным процедурам. Этот этап является решающим и напрямую влияет на исход заболевания.

Ключевые цели реанимации при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК)

Главная задача реанимационной бригады при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) — выиграть время, поддерживая жизненно важные функции организма, пока специалисты узкого профиля не устранят источник кровопотери. Все действия направлены на прерывание порочного круга, ведущего к необратимым последствиям.

Основные цели реанимационной помощи можно свести к нескольким пунктам:

• Восстановление гемодинамической стабильности. Это означает нормализацию артериального давления и частоты сердечных сокращений до безопасного уровня. Без этого сердце и сосуды не смогут доставлять кислород к мозгу, почкам и другим жизненно важным органам.
• Коррекция гиповолемии. Гиповолемия — это уменьшение объема циркулирующей крови. Необходимо быстро восполнить потерянную жидкость, чтобы «наполнить» сосудистое русло и обеспечить адекватную работу сердечно-сосудистой системы.
• Обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Потеря эритроцитов, переносящих кислород, ведет к гипоксии (кислородному голоданию) всего организма. Поэтому важно не только восполнить объем жидкости, но и при необходимости провести переливание компонентов крови.
• Профилактика и лечение полиорганной недостаточности. Длительный шок приводит к отказу нескольких систем органов. Реанимационные мероприятия направлены на то, чтобы не допустить этого каскада фатальных нарушений.

Успешная стабилизация создает «окно возможностей» для проведения эндоскопического или хирургического вмешательства, которое будет направлено уже на непосредственное устранение причины желудочно-кишечного кровотечения.

Оценка состояния и неотложный мониторинг

При поступлении пациента с подозрением на желудочное кровотечение реанимационные мероприятия начинаются одновременно с быстрой оценкой его состояния. Первостепенное значение имеет мониторинг жизненно важных показателей, который позволяет в реальном времени отслеживать эффективность проводимой терапии и своевременно корректировать тактику.

Вот основные параметры, которые находятся под постоянным контролем:

• Частота сердечных сокращений (ЧСС). Учащенное сердцебиение (тахикардия) — один из первых признаков того, что организм пытается компенсировать кровопотерю.
• Артериальное давление (АД). Снижение артериального давления является грозным признаком развивающегося шока. Цель — поддержание систолического АД на уровне, достаточном для перфузии (кровоснабжения) жизненно важных органов, как правило, не ниже 90 мм рт. ст.
• Насыщение крови кислородом (сатурация, SpO2). Этот показатель отражает, насколько эффективно кровь насыщается кислородом в легких. Его снижение может указывать на проблемы с дыханием или недостаточный транспорт кислорода.
• Диурез (объем мочи). Скорость образования мочи — важный индикатор кровоснабжения почек и адекватности восполнения жидкости в организме. Снижение диуреза является тревожным сигналом.
• Уровень сознания. Спутанность сознания, заторможенность или кома могут свидетельствовать о тяжелой гипоксии головного мозга.

Помимо этого, немедленно берутся анализы крови для определения уровня гемоглобина и гематокрита (показатели степени кровопотери), группы крови и резус-фактора (для подготовки к переливанию), а также показателей свертывающей системы крови.

Восполнение объема циркулирующей крови: основа стабилизации

Основой реанимационных мероприятий при ЖКК является инфузионная терапия, то есть внутривенное введение больших объемов жидкости для компенсации кровопотери. Это позволяет быстро восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК) и стабилизировать артериальное давление. Для этого пациенту немедленно устанавливают один или два периферических венозных катетера большого диаметра, а в тяжелых случаях — центральный венозный катетер.

Выбор растворов для инфузии зависит от тяжести состояния пациента и объема кровопотери. Ниже представлена таблица с основными группами растворов и их назначением.

Темп и объем инфузии определяются индивидуально, исходя из показателей гемодинамики. Важно понимать, что инфузионная терапия — это временная мера. Она не заменяет потерянные эритроциты и не восстанавливает способность крови переносить кислород, но дает необходимый резерв времени для подготовки к следующим этапам лечения.

Применение препаратов крови (гемотрансфузия)

Когда объем кровопотери значителен, одной лишь инфузионной терапии становится недостаточно. Организм теряет не просто жидкость, а эритроциты — главные переносчики кислорода. В этом случае для спасения жизни пациента необходимо переливание компонентов донорской крови (гемотрансфузия).

Решение о необходимости гемотрансфузии принимается на основании комплекса клинических и лабораторных данных. Основные показания:

• Снижение уровня гемоглобина ниже критических значений (обычно 70–80 г/л у большинства пациентов).
• Сохраняющиеся признаки шока и тканевой гипоксии, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
• Продолжающееся массивное желудочное кровотечение.

Как правило, переливают эритроцитарную массу или взвесь, чтобы целенаправленно восстановить кислородтранспортную функцию крови. При нарушениях свертывания, которые часто сопровождают массивные кровопотери, может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитарного концентрата. Все процедуры гемотрансфузии проводятся со строгим соблюдением правил безопасности, включая обязательное определение группы крови и проведение проб на совместимость.

Медикаментозная поддержка и защита органов

Параллельно с восполнением объема жидкости и гемотрансфузией проводится медикаментозная терапия, направленная на поддержание функций жизненно важных органов и создание благоприятных условий для остановки желудочно-кишечного кровотечения.

Ключевыми группами препаратов являются:

• Вазопрессоры (например, норадреналин). Эти препараты применяются при неэффективности инфузионной терапии для поддержания артериального давления. Они вызывают сужение периферических сосудов, что помогает централизовать кровообращение и обеспечить кровью сердце и мозг.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Препараты этой группы (например, омепразол, пантопразол) вводятся внутривенно в высоких дозах. Они подавляют выработку соляной кислоты в желудке. Снижение кислотности способствует стабилизации уже образовавшегося тромба и снижает риск повторного кровотечения.
• Гемостатические препараты (кровоостанавливающие). Например, транексамовая кислота. Эти средства помогают укрепить фибриновый сгусток и предотвратить его преждевременное растворение, что способствует более надежной остановке ЖКК.

Комплексное применение этих препаратов позволяет не только стабилизировать гемодинамику, но и воздействовать на локальные процессы в желудке, подготавливая почву для эндоскопического гемостаза.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

При массивном желудочном кровотечении существует высокий риск аспирации — попадания крови и желудочного содержимого в дыхательные пути. Это может привести к тяжелой аспирационной пневмонии и острой дыхательной недостаточности. Кроме того, на фоне шока и угнетения сознания пациент может утратить защитные дыхательные рефлексы.

Поэтому при высоком риске аспирации, нарушении сознания или развитии дыхательной недостаточности принимается решение об интубации трахеи и переводе пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Эта процедура решает сразу несколько задач:

• Защищает дыхательные пути от попадания инородного содержимого.
• Обеспечивает адекватное поступление кислорода в легкие и выведение углекислого газа.
• Снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, что позволяет организму направить все ресурсы на борьбу с шоком.

Интубация трахеи — это превентивная мера, которая позволяет безопасно проводить дальнейшие реанимационные мероприятия и диагностические процедуры, такие как гастроскопия.

Подготовка к эндоскопии и хирургическому вмешательству

Все описанные выше реанимационные подходы к стабилизации являются мостом к основному этапу лечения — установлению и устранению источника кровотечения. После достижения относительной гемодинамической стабильности пациента как можно быстрее направляют на экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Во время ЭГДС врач-эндоскопист с помощью гибкого аппарата осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, находит источник кровотечения и, в большинстве случаев, останавливает его с помощью различных методик (клипирование, коагуляция, инъекции склерозантов). Задача реаниматолога на этом этапе — продолжать интенсивную терапию и мониторинг, обеспечивая безопасность пациента во время процедуры.

Если эндоскопическая остановка желудочно-кишечного кровотечения невозможна или неэффективна, пациента экстренно готовят к хирургическому вмешательству. Благодаря предварительной реанимационной подготовке и стабилизации пациент подходит к операции в более компенсированном состоянии, что значительно повышает шансы на благоприятный исход.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Российское общество хирургов, Российское эндоскопическое общество. — 2021.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832 с.
3. Morgan, G. E., Jr., Mikhail, M. S., & Murray, M. J. (2018). Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology (6th ed.). McGraw-Hill Education.
4. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J., et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline // Endoscopy. – 2015. – Vol. 47, N 10. – P. a1–a46.
5. Мороз В.В., Гельфанд Б.Р. (ред.). Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 960 с.