Стратегия Damage Control: новый подход к лечению пациентов с политравмой

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

09.11.2025

4 мин.

Стратегия Damage Control (DC), или тактика контроля повреждений, представляет собой современный многоэтапный подход к лечению пациентов с политравмой — тяжелыми множественными травмами, угрожающими жизни. Основная цель этого подхода — немедленное спасение жизни пациента путем быстрой остановки кровотечения и устранения загрязнения, откладывая полное восстановление поврежденных органов на более поздний, стабильный период. Этот метод был разработан для борьбы с так называемой «смертельной триадой» — состоянием, при котором попытка провести одну долгую и сложную операцию может привести к необратимым последствиям и гибели пациента прямо на операционном столе.

Что такое стратегия Damage Control и почему она необходима

Суть стратегии контроля повреждений заключается в разделении хирургического лечения на несколько этапов. Это принципиальное отличие от традиционного подхода, когда хирурги стремились устранить все повреждения за одно вмешательство. При политравме организм пациента находится в состоянии глубокого шока, его ресурсы истощены. Длительная операция в таких условиях лишь усугубляет тяжесть состояния, усиливая кровопотерю, переохлаждение и нарушения свертываемости крови.

Можно представить это на простом примере: если в доме одновременно прорвало трубы и начался пожар, в первую очередь нужно перекрыть воду и потушить огонь, а не начинать клеить обои. Тактика Damage Control действует по тому же принципу: сначала — устранение непосредственной угрозы для жизни, и только потом — «косметический ремонт». Этот подход позволяет разорвать порочный круг патологических реакций в организме, дать ему время на восстановление и стабилизацию перед окончательным, более сложным этапом лечения.

«Смертельная триада»: главный враг при политравме

«Смертельная триада» — это ключевое понятие, объясняющее, почему стратегия контроля повреждений так важна. Это сочетание трех опасных для жизни состояний, которые развиваются при тяжелой травме и усугубляют друг друга, создавая замкнутый круг. Если его не разорвать, шансы на выживание пациента стремятся к нулю.

Вот из чего состоит эта триада:

Гипотермия (переохлаждение). При массивной кровопотере и шоке температура тела пациента стремительно падает. Это опасно, потому что при низкой температуре ферменты, отвечающие за свертывание крови, перестают нормально работать.
Коагулопатия (нарушение свертываемости крови). Кровь теряет способность образовывать тромбы. Это происходит из-за большой кровопотери, переохлаждения и массивного переливания растворов. В результате даже небольшие повреждения продолжают кровоточить, усугубляя состояние.
Ацидоз (закисление крови). Из-за недостатка кислорода в тканях (шок) и нарушения обмена веществ в крови накапливаются кислые продукты, например, молочная кислота. Ацидоз снижает сократительную способность сердца и еще больше ухудшает свертываемость крови.

Таким образом, пациент теряет кровь, из-за этого переохлаждается и впадает в шок. Переохлаждение и шок нарушают свертываемость, что ведет к еще большей кровопотере. Стратегия Damage Control направлена на то, чтобы остановить этот цикл на самом первом этапе.

Этапы тактики контроля повреждений: пошаговый план спасения

Лечение по принципам Damage Control четко разделено на фазы, каждая из которых имеет свои цели и задачи. Этот структурированный подход позволяет медицинской бригаде действовать слаженно и эффективно в условиях ограниченного времени.

Ниже представлена последовательность этапов в рамках стратегии контроля повреждений.

Этап	Название	Основные цели и действия
Этап I	Сокращенная неотложная операция	Проводится немедленно после поступления пациента. Цель — максимально быстро остановить кровотечение (например, путем тугой тампонады печени или селезенки, пережатия сосудов) и ограничить распространение инфекции (например, ушивание разрывов кишечника). Операция длится не более 60–90 минут. Окончательное восстановление органов не проводится.
Этап II	Интенсивная терапия и реанимация	Пациента переводят в отделение реанимации для стабилизации. Здесь происходит борьба со «смертельной триадой»: согревание, переливание компонентов крови, коррекция ацидоза и нарушений свертываемости, восполнение кровопотери. Этот этап длится от 24 до 48 часов, давая организму «передышку».
Этап III	Плановое повторное вмешательство (релапаротомия)	После того как состояние пациента стабилизировалось, его снова берут в операционную. На этом этапе хирурги убирают тампоны, проводят окончательную оценку повреждений и выполняют полное восстановление органов (накладывают анастомозы на кишечник, окончательно ушивают сосуды и т. д.).
Этап IV	Окончательное закрытие ран	В некоторых случаях, особенно при сильном отеке внутренних органов, брюшную или грудную полость не удается закрыть наглухо на третьем этапе. Тогда выполняется временное закрытие с помощью специальных систем, а окончательное ушивание проводится через несколько дней, когда отек спадет.

Кому и когда показана тактика Damage Control

Важно понимать, что тактика контроля повреждений — это не универсальный метод для всех пострадавших. Это экстренная мера, которая применяется у самой тяжелой категории пациентов, находящихся на грани жизни и смерти. Решение о применении этой стратегии принимается на основе сочетания тяжести травм и физиологического состояния пациента.

Основные показания для применения стратегии Damage Control:

Тяжелый геморрагический шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.).
Признаки «смертельной триады» при поступлении (температура тела ниже 35 °C, ацидоз).
Массивная кровопотеря, требующая переливания более 10 доз эритроцитарной массы.
Тяжелые сочетанные повреждения нескольких областей тела (например, груди, живота и таза).
Невозможность остановить кровотечение стандартными методами.
Длительность операции, превышающая 90 минут, при нестабильном состоянии пациента.

Преимущества и риски подхода Damage Control

Как и любой медицинский метод, тактика контроля повреждений имеет свои сильные стороны и потенциальные недостатки. Однако в тех ситуациях, для которых она предназначена, преимущества значительно перевешивают риски, так как речь идет о спасении жизни, которая была бы потеряна при использовании традиционных подходов.

Вот сравнение основных плюсов и минусов данной стратегии.

Преимущества	Риски и недостатки
Значительное повышение выживаемости у пациентов с политравмой.	Повышенный риск инфекционных осложнений из-за этапности и временного закрытия полостей.
Эффективное прерывание порочного круга «смертельной триады».	Необходимость проведения нескольких операций и анестезий.
Снижение риска развития полиорганной недостаточности.	Риск развития синдрома внутрибрюшной гипертензии (абдоминального компартмент-синдрома).
Позволяет выиграть время для стабилизации физиологических функций организма.	Более высокая стоимость лечения из-за длительного пребывания в реанимации и повторных операций.

Роль анестезиолога-реаниматолога в стратегии контроля повреждений

Успех применения тактики Damage Control напрямую зависит от слаженной работы всей мультидисциплинарной бригады, где анестезиолог-реаниматолог играет одну из ключевых ролей. Его задачи выходят далеко за рамки стандартного наркоза. Именно этот специалист управляет жизненными функциями пациента на всех этапах лечения.

На первом этапе, во время короткой операции, анестезиолог-реаниматолог проводит агрессивную инфузионную терапию, начинает переливание компонентов крови и делает все возможное, чтобы не допустить углубления шока. На втором этапе, в отделении реанимации, именно он является главным специалистом, который борется с гипотермией, ацидозом и коагулопатией. Он подбирает терапию, контролирует все жизненные показатели и, по сути, готовит пациента к следующему хирургическому вмешательству. Его профессионализм и скорость принятия решений во многом определяют, удастся ли стабилизировать пациента и дать ему шанс на выживание.

Список литературы

Политравма. Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 560 с.
Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.М. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с.
Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018. — 364 p.
Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M.D. et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // The Journal of Trauma. — 1993. — Vol. 35(3). — P. 375-383.
Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — 98.