Инфузионная терапия при шоке: какие растворы и почему вводят врачи

Инфузионная терапия при шоке — это краеугольный камень реанимационной помощи, направленной на спасение жизни пациента. Когда организм сталкивается с шоком, его системы находятся в состоянии критического сбоя, а главная угроза — недостаточное кровоснабжение и доставка кислорода к жизненно важным органам. В этой ситуации внутривенное введение специальных растворов становится первоочередной задачей для стабилизации состояния. Цель такой терапии — не просто «восполнить жидкость», а быстро восстановить адекватный объем циркулирующей крови, нормализовать артериальное давление (АД) и обеспечить клетки кислородом и питательными веществами, предотвращая необратимые повреждения.

Что такое шок и почему так важен объем жидкости

Шок — это не просто обморок или сильный испуг, а тяжелое, угрожающее жизни патологическое состояние. Его суть заключается в остром нарушении кровообращения, при котором доставка кислорода к тканям становится катастрофически низкой. Вне зависимости от причины — будь то массивная кровопотеря, тяжелая инфекция (сепсис), сильная аллергическая реакция или сердечная недостаточность — конечный результат один: клетки начинают «задыхаться» и погибать. Представьте себе систему водоснабжения города: если давление в трубах падает, вода не доходит до верхних этажей. Так и в организме: при шоке снижается объем циркулирующей крови (ОЦК) или тонус сосудов, и кровь не может эффективно достичь мозга, почек, печени. Поэтому первоочередная задача реаниматолога — «наполнить трубы». Именно для этого и проводится инфузионная терапия. Восстановление адекватного объема жидкости в сосудистом русле позволяет сердцу работать эффективнее и восстановить перфузию, то есть кровоснабжение, органов.

Классификация инфузионных растворов: кристаллоиды и коллоиды

Все растворы, используемые для внутривенного введения при шоке, можно разделить на две большие группы: кристаллоиды и коллоиды. Их основное различие заключается в размере молекул растворенных в них веществ, что определяет, как долго они будут оставаться в кровеносных сосудах.

• Кристаллоидные растворы — это водные растворы солей и электролитов (например, натрия, калия, хлора) с низким молекулярным весом. Их молекулы легко проникают через стенки капилляров в межклеточное пространство. Поэтому лишь около 20–25 % введенного объема остается в сосудах через час после инфузии. Они быстро восполняют дефицит жидкости не только в сосудах, но и во всем организме.
• Коллоидные растворы содержат крупные молекулы (белки, полисахариды), которые с трудом проходят через капиллярную стенку. Благодаря этому они дольше задерживаются в кровотоке, эффективно поддерживая объем циркулирующей крови и артериальное давление. Их действие более продолжительное по сравнению с кристаллоидами.

Выбор между этими группами и конкретными препаратами зависит от типа шока, состояния пациента и целей, которые стоят перед врачом в данный момент.

Кристаллоидные растворы: основа инфузионной терапии

Кристаллоиды являются препаратами первой линии при большинстве видов шока благодаря своей доступности, безопасности и способности восполнять общий дефицит жидкости в организме. Они делятся на сбалансированные и несбалансированные.

Несбалансированный раствор — это в первую очередь всем известный 0,9 % раствор натрия хлорида, или физиологический раствор. Он содержит только ионы натрия и хлора, причем в концентрациях, отличающихся от плазмы крови. При введении больших объемов он может вызывать побочные эффекты, например, гиперхлоремический метаболический ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса в кислую сторону).

Сбалансированные кристаллоидные растворы (например, раствор Рингера, Рингер-лактат, Стерофундин) по своему электролитному составу, содержанию буферных оснований и осмолярности максимально приближены к плазме крови человека. Они содержат калий, кальций, магний и анионы (лактат, ацетат), которые в организме превращаются в бикарбонат, помогая поддерживать нормальный кислотно-щелочной баланс. Поэтому при необходимости введения больших объемов жидкости предпочтение отдается именно сбалансированным растворам.

Вот сравнительная таблица наиболее часто используемых кристаллоидных растворов:

Коллоидные растворы: когда их применяют

Коллоидные растворы используются тогда, когда необходимо быстро и надолго увеличить объем циркулирующей крови, не перегружая при этом межклеточное пространство жидкостью. Они создают онкотическое давление, «удерживая» воду внутри сосудов. К ним относятся как природные, так и синтетические препараты.

• Альбумин — это природный белок плазмы крови. Растворы альбумина (5 % и 20 %) являются «золотым стандартом» коллоидов. Их применяют при тяжелом септическом шоке, ожоговой болезни, циррозе печени с выраженными отеками. Альбумин не только поддерживает объем, но и выполняет транспортную функцию.
• Синтетические коллоиды — это растворы на основе желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Ранее растворы ГЭК широко применялись в интенсивной терапии, однако многочисленные исследования показали, что их использование, особенно у пациентов с сепсисом и почечной недостаточностью, связано с повышенным риском повреждения почек и нарушений свертывания крови. Поэтому сегодня их применение строго ограничено и оправдано лишь в редких случаях, например, при острой массивной кровопотере до прибытия препаратов крови. Растворы на основе желатина имеют меньшую молекулярную массу и реже вызывают побочные эффекты, но их волемический (объемозамещающий) эффект менее продолжителен.

Решение о применении коллоидов всегда принимается врачом индивидуально, после тщательной оценки пользы и потенциальных рисков для конкретного пациента.

Препараты крови: незаменимая помощь при кровопотере

Когда шок вызван острой кровопотерей (геморрагический шок), восполнения одного лишь объема жидкости недостаточно. Организм теряет не просто воду и соли, а жизненно важные компоненты крови: эритроциты, переносящие кислород, плазму с факторами свертывания и тромбоциты. В таких ситуациях инфузионная терапия обязательно включает переливание компонентов донорской крови.

• Эритроцитарная масса (или взвесь) — переливается для восстановления способности крови переносить кислород. Показанием служит не столько сам факт кровопотери, сколько снижение уровня гемоглобина до критических значений.
• Свежезамороженная плазма (СЗП) является источником факторов свертывания. Ее переливают при массивных кровотечениях для остановки или профилактики дальнейшей кровопотери из-за нарушения свертывающей системы.
• Тромбоцитарный концентрат — необходим при выраженном снижении количества тромбоцитов (тромбоцитопении), которые играют ключевую роль в формировании кровяного сгустка.

Важно понимать, что препараты крови — это не растворы для восполнения объема, а средства заместительной терапии, направленные на коррекцию специфических нарушений. Их применение начинается после или одновременно с инфузией кристаллоидов для стабилизации артериального давления.

Выбор раствора: индивидуальный подход к каждому пациенту

Не существует одного «лучшего» раствора для лечения шока. Выбор тактики инфузионной терапии — это сложный и динамичный процесс, основанный на глубоком понимании физиологии и постоянном мониторинге состояния пациента. Врач-реаниматолог принимает решение, исходя из множества факторов.

Ключевые принципы выбора раствора в зависимости от типа шока:

• Гиповолемический шок (кроме кровопотери). Например, при сильном обезвоживании из-за рвоты или диареи стартовой терапией всегда являются сбалансированные кристаллоидные растворы.
• Геморрагический шок (кровопотеря). Начинают с быстрой инфузии подогретых сбалансированных кристаллоидов для поддержания АД, одновременно готовя к переливанию компоненты крови (эритроциты, плазму) в соответствии с протоколами массивной гемотрансфузии.
• Септический шок. Основа лечения — большие объемы сбалансированных кристаллоидов для компенсации расширения сосудов и «утечки» жидкости из них. При необходимости и низком уровне белка в крови может быть добавлен альбумин.
• Анафилактический шок. Также начинают с агрессивной инфузии кристаллоидов для борьбы с резким падением артериального давления на фоне введения адреналина.

Таким образом, инфузионная терапия при шоке — это мощный инструмент в руках специалистов, который требует взвешенного и персонализированного подхода. Правильный выбор раствора и скорости его введения позволяет выиграть драгоценное время, стабилизировать состояние пациента и создать условия для лечения основного заболевания, вызвавшего шок.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
2. Клинические рекомендации «Септический шок у взрослых». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). — 2021.
3. Marino P. L. The ICU Book. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. (Русский перевод: Марино П. Л. Интенсивная терапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019).
4. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49(11). — P. e1063-e1143.
5. Молчанов И. В., Овезов А. М., Афончиков В. С. и др. Анестезиология и реаниматология. Клинические рекомендации / под ред. И. В. Молчанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.