Пермиссивная гипотензия: почему низкое давление может спасти жизнь при травме

Пермиссивная гипотензия — это специальная реанимационная стратегия, при которой врачи намеренно поддерживают артериальное давление пациента на более низком уровне, чем принято считать нормой. На первый взгляд, это может показаться противоречивым и даже опасным, особенно когда речь идет о человеке, потерявшем много крови. Однако при тяжелых травмах, сопровождающихся массивным кровотечением, именно этот подход, также известный как контролируемая гипотензия, позволяет выиграть драгоценное время и значительно повысить шансы на выживание до момента окончательной остановки кровотечения хирургами.

Что такое пермиссивная гипотензия и почему она необходима

Суть стратегии пермиссивной гипотензии заключается не в том, чтобы искусственно снижать давление, а в том, чтобы ограничить объем вводимой внутривенно жидкости и не стремиться немедленно достичь нормальных показателей артериального давления (например, 120/80 мм рт. ст.). Целевым уровнем обычно является систолическое («верхнее») давление в пределах 80–90 мм рт. ст. Этот уровень достаточен для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов — мозга, сердца и почек, но при этом он не настолько высок, чтобы усилить кровотечение.

Чтобы понять, почему это работает, представьте поврежденный сосуд как прорванную трубу. Если пустить по ней воду под сильным напором, течь только усилится. То же самое происходит и с кровеносными сосудами. Когда организм пытается остановить кровотечение, он формирует в месте повреждения тромб — естественную «заплатку». Если в этот момент начать агрессивно вливать жидкости, чтобы поднять давление до нормы, мощный поток крови просто «выбьет» этот свежий, еще не окрепший тромб. Кровотечение возобновится с новой силой. Пермиссивная гипотензия позволяет этому тромбу стабилизироваться и укрепиться, давая хирургам возможность добраться до источника кровотечения и устранить его.

Более того, традиционный подход с быстрым введением больших объемов растворов может привести к развитию так называемой «летальной триады травмы»:

• Коагулопатия: Вводимые растворы разжижают кровь, снижая концентрацию факторов свертывания и тромбоцитов. Кровь теряет способность сворачиваться.
• Гипотермия: Большие объемы холодных растворов быстро охлаждают тело пациента, а переохлаждение, в свою очередь, нарушает работу свертывающей системы крови.
• Ацидоз: Накопление кислых продуктов обмена в тканях из-за недостаточного кровоснабжения. Ацидоз также угнетает свертываемость крови.

Таким образом, стратегия пермиссивной гипотензии помогает избежать этого порочного круга, являясь ключевым компонентом современного подхода к лечению травмы, известного как «контроль повреждений».

Механизм действия: как контролируемая гипотензия останавливает кровотечение

Основной механизм действия пермиссивной гипотензии основан на законах гидродинамики и физиологии свертывания крови. Когда происходит разрыв крупного сосуда, давление в нем падает, что замедляет кровоток и создает условия для запуска каскада свертывания крови. Тромбоциты и факторы свертывания устремляются к месту повреждения и формируют первичный тромб. Этот процесс требует времени.

Применение контролируемой гипотензии создает благоприятные условия для этого естественного процесса. Низкое давление в сосудистом русле выполняет несколько ключевых функций:

1. Снижение гидростатического давления. Чем ниже давление внутри сосуда, тем меньше сила, выталкивающая кровь наружу через поврежденную стенку.
2. Стабилизация тромба. Сформировавшийся тромб не подвергается воздействию высокого давления и сильного потока крови, что предотвращает его отрыв и возобновление кровотечения.
3. Экономия факторов свертывания. Ограничивая объем вводимых растворов, врачи предотвращают их разведение в крови, сохраняя необходимую концентрацию для эффективного тромбообразования.

Важно понимать, что пермиссивная гипотензия — это временная мера, «мост» к операционной. Ее задача — не вылечить пациента, а стабилизировать его состояние и доставить до хирурга, который сможет механически остановить кровотечение (перевязать сосуд, ушить разрыв органа). Как только источник кровотечения устранен, реаниматологи немедленно начинают полномасштабное восполнение кровопотери и нормализацию артериального давления.

Кому и в каких случаях показана стратегия ПГ

Стратегия пермиссивной гипотензии применяется не у всех пациентов с травмой, а только в строго определенных ситуациях. Основным показанием является травматический шок, вызванный продолжающимся неконтролируемым кровотечением, когда окончательная хирургическая остановка кровотечения еще не выполнена. Чаще всего это касается пациентов со следующими видами травм:

• Проникающие ранения: огнестрельные или ножевые ранения груди и живота, при которых высока вероятность повреждения крупных сосудов и внутренних органов.
• Тупая травма с признаками внутреннего кровотечения: например, разрывы селезенки или печени, переломы таза в результате дорожно-транспортных происшествий или падения с высоты.
• Политравма: сочетанные повреждения нескольких областей тела, сопровождающиеся массивной кровопотерей.

Решение о применении пермиссивной гипотензии принимается врачом на основании комплексной оценки состояния пациента, механизма травмы и предполагаемого источника кровотечения. Для наглядности, основные показания и противопоказания к использованию этого метода можно представить в виде таблицы.

Абсолютные противопоказания: когда низкое давление опасно

Несмотря на свою эффективность в определенных ситуациях, пермиссивная гипотензия имеет строгие противопоказания. Главное из них — тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ). Мозг является чрезвычайно чувствительным органом к недостатку кислорода и питательных веществ. Для его адекватного кровоснабжения необходимо поддерживать достаточное перфузионное давление (разницу между средним артериальным и внутричерепным давлением). При ЧМТ внутричерепное давление часто повышается из-за отека или гематомы. Если при этом еще и снизить системное артериальное давление, кровоснабжение мозга критически ухудшится, что приведет к необратимому повреждению его клеток.

Поэтому у пациентов с подозрением на тяжелую ЧМТ или с уже диагностированной травмой мозга реаниматологи, наоборот, стремятся поддерживать артериальное давление на нормальном или даже повышенном уровне, чтобы обеспечить адекватную перфузию головного мозга. Аналогичный подход используется и при травмах спинного мозга, чтобы предотвратить его ишемическое повреждение.

К другим важным противопоказаниям относят пожилой возраст и наличие у пациента хронических сердечно-сосудистых заболеваний. У таких пациентов сосуды часто поражены атеросклерозом и не могут адекватно реагировать на снижение давления, что повышает риск инфаркта миокарда или инсульта. Беременность также является противопоказанием, так как для нормального кровоснабжения плаценты и плода требуется стабильное артериальное давление матери.

Риски и контроль: как врачи обеспечивают безопасность пациента

Применение стратегии пермиссивной гипотензии — это всегда баланс между риском возобновления кровотечения и риском недостаточного кровоснабжения (ишемии) органов. Врачи осознают эти риски и применяют данный метод под строгим и непрерывным контролем за состоянием пациента. Это не пассивное наблюдение за низким давлением, а активный, управляемый процесс.

Безопасность пациента обеспечивается за счет следующих мер:

• Постоянный мониторинг. К пациенту подключается монитор, который в реальном времени отслеживает артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом (сатурацию) и другие жизненно важные показатели.
• Оценка перфузии тканей. Врачи оценивают не только цифры на мониторе, но и клинические признаки кровоснабжения органов: цвет и температуру кожи, скорость наполнения капилляров, а самое главное — объем выделяемой мочи. Адекватное мочеотделение — один из лучших индикаторов достаточного кровоснабжения почек и, следовательно, других внутренних органов.
• Лабораторный контроль. Регулярно берутся анализы крови для оценки уровня гемоглобина, показателей свертывающей системы и уровня лактата (молочной кислоты), который является маркером тканевой гипоксии (кислородного голодания).
• Ограничение по времени. Пермиссивная гипотензия — это краткосрочная стратегия. Ее применяют только на догоспитальном этапе и в приемном отделении до момента подачи пациента в операционную. Задача — как можно быстрее устранить причину кровотечения.

Таким образом, пермиссивная гипотензия является мощным инструментом в руках опытных реаниматологов. Это не бездействие, а выверенная тактика, основанная на глубоком понимании физиологии травмы, которая позволяет спасать жизни в, казалось бы, безнадежных ситуациях.

Список литературы

1. Травматический шок. Шок геморрагический. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): The Tenth Edition / American College of Surgeons. — Chicago: American College of Surgeons, 2018.
3. Гуманенко Е.К. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи / Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 560 с.
4. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — P. 98.
5. Молчанов И.В., Сельков А.Л., Мизиков В.М. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации / под ред. И.В. Молчанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1072 с.