Протокол массивной трансфузии: как спасают пациентов при потере литров крови

Протокол массивной трансфузии (ПМТ) — это экстренная, четко регламентированная стратегия восполнения больших объемов потерянной крови, направленная на спасение жизни пациента в критической ситуации. Когда человек теряет кровь стремительно и в больших количествах, например при тяжелой травме, сложных операциях или акушерских кровотечениях, обычного переливания отдельных компонентов крови становится недостаточно. В этот момент активируется ПМТ — слаженная работа команды врачей, которая позволяет не только заместить утраченный объем, но и предотвратить развитие смертельно опасных осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови, переохлаждением и нарушением кислотно-щелочного баланса.

Что такое протокол массивной трансфузии и когда он необходим

По своей сути, протокол массивной гемотрансфузии — это заранее утвержденный план действий для клиники, который запускается при возникновении жизнеугрожающего кровотечения. Цель этого плана — быстро и сбалансированно доставить пациенту компоненты донорской крови в пропорциях, максимально приближенных к составу цельной крови. Это критически важно, чтобы не допустить развития так называемой «триады смерти» — порочного круга из коагулопатии (неспособности крови сворачиваться), гипотермии (переохлаждения) и метаболического ацидоза (закисления организма). Каждое из этих состояний усугубляет другое, стремительно ухудшая шансы на выживание.

Клинические ситуации, требующие активации протокола массивной трансфузии, включают:

• Тяжелые травмы с повреждением крупных сосудов и внутренних органов (например, в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты).
• Обширные хирургические вмешательства, особенно в кардиохирургии, сосудистой хирургии и при трансплантации органов (печени, сердца).
• Массивные акушерские кровотечения во время или после родов.
• Желудочно-кишечные кровотечения из крупных сосудов (например, при разрыве варикозно расширенных вен пищевода).
• Разрывы аневризм крупных артерий, таких как аорта.

Ключевые принципы и компоненты ПМТ

Главный принцип, на котором строится протокол массивной гемотрансфузии, — это сбалансированное переливание. В отличие от рутинной практики, где пациенту могут переливать только один компонент (например, эритроциты при анемии), при ПМТ восполняются все ключевые составляющие крови одновременно. Обычно используется соотношение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, близкое к 1:1:1. Это позволяет не просто «долить объем», а восстановить и транспорт кислорода, и способность крови к свертыванию.

Для лучшего понимания, вот основные компоненты, используемые в рамках протокола, и их роли:

Этапы проведения протокола массивной гемотрансфузии

Реализация ПМТ — это процесс, требующий максимальной скорости и координации. Он разворачивается в несколько последовательных этапов, каждый из которых имеет решающее значение для исхода.

• Активация протокола. Решение принимает лечащий врач (чаще всего анестезиолог-реаниматолог или хирург) на основе клинических признаков массивного кровотечения и показателей гемодинамики. Один звонок или сообщение запускает всю цепочку действий.
• Обеспечение венозного доступа. Для быстрого введения больших объемов жидкости пациенту устанавливают специальные катетеры большого диаметра в центральные или крупные периферические вены.
• Доставка и подготовка компонентов крови. Служба крови больницы (банк крови) немедленно начинает готовить и доставлять в операционную или реанимацию заранее определенные пакеты компонентов. Свежезамороженная плазма размораживается, а эритроциты согреваются в специальных аппаратах, чтобы избежать переохлаждения пациента.
• Начало и управление трансфузией. Врачи начинают переливание компонентов в установленной пропорции, используя устройства для быстрой инфузии. Одновременно могут вводиться препараты, улучшающие свертываемость (например, транексамовая кислота) и восполняющие кальций, который расходуется при переливании.
• Непрерывный мониторинг. На протяжении всего процесса команда врачей постоянно отслеживает жизненные показатели пациента: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела, насыщение крови кислородом. Регулярно берутся анализы крови для оценки эффективности трансфузии и коррекции тактики.
• Остановка кровотечения. Важно понимать, что протокол массивной трансфузии — это не лечение, а способ поддержать жизнь, пока основная причина кровотечения не будет устранена. Параллельно с переливанием хирурги или интервенционные радиологи делают все возможное, чтобы найти и остановить источник кровотечения.
• Деактивация протокола. Когда кровотечение остановлено и состояние пациента стабилизировалось, ПМТ завершается. Врачи переходят к более стандартной тактике лечения и восполнения дефицитов.

Команда спасения: кто участвует в реализации протокола

Успех протокола массивной трансфузии зависит от безупречной командной работы. Это не задача одного специалиста, а оркестр, где каждый играет свою партию. Многих пациентов и их близких беспокоит, насколько скоординированно действуют врачи в такой стрессовой ситуации. Важно знать, что этот процесс многократно отработан на тренировках и симуляциях.

• Врач-анестезиолог-реаниматолог. Часто является руководителем процесса. Он оценивает состояние пациента, управляет жизненными функциями, принимает решение об активации ПМТ и контролирует введение компонентов и лекарств.
• Хирург. Его главная задача — как можно быстрее найти и хирургически остановить источник кровотечения.
• Врач-трансфузиолог и персонал банка крови. Они отвечают за быструю и точную подготовку, проверку совместимости и доставку необходимых компонентов крови.
• Медицинские сестры. Выполняют назначения врачей, устанавливают венозные доступы, подключают системы для переливания, следят за работой оборудования.
• Лабораторная служба. В экстренном режиме выполняет анализы крови, предоставляя врачам критически важную информацию о состоянии свертывающей системы, уровне гемоглобина и других показателях.

Возможные риски и как врачи их контролируют

Любое медицинское вмешательство, особенно такое масштабное, как массивная гемотрансфузия, несет в себе определенные риски. Однако в ситуации, когда речь идет о спасении жизни, польза от применения ПМТ несравненно выше потенциального вреда. Главное, что нужно понимать: альтернатива протоколу при массивном кровотечении — это практически неминуемый летальный исход. Врачи знают о возможных осложнениях и предпринимают все меры для их предотвращения и контроля.

Среди потенциальных рисков можно выделить:

• Реакции на переливание. Хотя компоненты крови подбираются по группе и резус-фактору, возможны аллергические или температурные реакции. За состоянием пациента ведется постоянное наблюдение, чтобы немедленно купировать любые нежелательные проявления.
• Перегрузка объемом. Быстрое введение большого количества жидкости может создать избыточную нагрузку на сердце и легкие. Врачи тщательно контролируют гемодинамику и диурез, чтобы избежать этого.
• Нарушения обмена веществ. Консерванты в компонентах крови могут временно снизить уровень кальция в организме, что важно для работы сердца и свертывания. Этот показатель постоянно контролируется и при необходимости корректируется введением препаратов кальция.
• Гипотермия. Переливание холодной крови может опасно снизить температуру тела. Для предотвращения этого все компоненты перед введением согреваются до температуры тела специальными аппаратами.
• Инфекционные осложнения. Один из частых страхов — заражение инфекциями через донорскую кровь. Сегодня этот риск сведен к абсолютному минимуму. Вся донорская кровь проходит многоступенчатую и очень строгую проверку на все известные инфекции, включая ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острая массивная кровопотеря». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
2. Молчанов И.В., Овезов А.М., Буланов А.Ю. и др. Интенсивная терапия при массивной кровопотере: современная стратегия и нерешенные вопросы // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. — 2019. — № 1. — С. 7–19.
3. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23 (1). — P. 98.
4. Miller's Anesthesia / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. — 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3568 p.
5. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — 992 с.