Сбалансированная гемотрансфузия: оптимальное соотношение компонентов крови

Сбалансированная гемотрансфузия представляет собой современную стратегию переливания компонентов крови при массивной кровопотере, целью которой является максимально точное восполнение утраченной цельной крови. Этот подход основан на одновременном введении эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в определенном, физиологически обоснованном соотношении. Главная задача сбалансированной гемотрансфузии (СГ) — не просто восстановить объем циркулирующей крови и доставку кислорода, но и предотвратить развитие жизнеугрожающих нарушений свертывающей системы, которые неизбежно возникают при тяжелых травмах и обширных хирургических вмешательствах.

Что такое сбалансированная гемотрансфузия и почему она важна

Сбалансированная гемотрансфузия — это лечебная тактика, при которой переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов) происходит в пропорциях, близких к их содержанию в цельной крови, обычно в соотношении 1:1:1. Этот подход кардинально отличается от ранее применявшейся практики, когда в первую очередь восполняли дефицит эритроцитов для поддержания кислородной емкости крови, а плазму и тромбоциты добавляли позже, уже по факту развития нарушений свертывания.

Важность сбалансированной гемотрансфузии заключается в ее способности действовать на опережение. При массивной кровопотере организм теряет не только красные кровяные тельца, переносящие кислород, но и плазменные факторы свертывания, и тромбоциты, отвечающие за формирование сгустка. Если переливать только эритроциты, разбавляя оставшиеся в кровотоке факторы свертывания, развивается так называемая дилюционная коагулопатия — состояние, при котором кровь теряет способность сворачиваться. СГ позволяет избежать этого, своевременно поставляя в организм все необходимые для гемостаза элементы. Это помогает разорвать порочный круг, ведущий к неконтролируемому кровотечению и фатальным последствиям.

«Триада смерти»: коварный враг при массивной кровопотере

При тяжелой травме и кровопотере организм сталкивается с комплексом смертельно опасных нарушений, известных как «триада смерти», или «летальная триада». Это сочетание трех патологических процессов, которые усугубляют друг друга, создавая порочный круг. Сбалансированная гемотрансфузия является одним из ключевых инструментов для разрыва этого круга.

Компоненты «триады смерти» включают:

• Коагулопатия. Это нарушение свертываемости крови. Она возникает не только из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов с кровью, но и усугубляется переохлаждением и изменением кислотности крови. Неспособность крови образовывать тромбы ведет к продолжению и усилению кровотечения.
• Гипотермия. Снижение температуры тела ниже 35°C. Массивная кровопотеря, испарение с поверхности ран, а также переливание холодных растворов и компонентов крови приводят к переохлаждению. При низкой температуре ферменты свертывающей системы работают значительно хуже, что усугубляет коагулопатию.
• Ацидоз. «Закисление» крови, то есть смещение ее pH в кислую сторону. Из-за кровопотери и шока нарушается доставка кислорода к тканям. Клетки переходят на бескислородный обмен веществ, продуктом которого является молочная кислота. Накопление кислоты (ацидоз) также угнетает функцию свертывающей системы крови и снижает сократительную способность сердца.

Каждый из этих трех факторов усиливает два других, быстро приводя к необратимым последствиям. Цель современной реанимационной помощи, включая сбалансированную гемотрансфузию, — своевременно воздействовать на все звенья этой триады.

Оптимальное соотношение компонентов крови: поиск баланса

Основой концепции сбалансированной гемотрансфузии является поддержание правильного соотношения переливаемых компонентов. Наиболее распространенной и изученной является пропорция 1:1:1, что означает переливание одной дозы эритроцитов, одной дозы свежезамороженной плазмы и одной дозы тромбоцитов. Этот подход имитирует состав цельной крови и направлен на одновременное восполнение всех ее ключевых элементов.

Важно понимать, что соотношение 1:1:1 — это стартовая стратегия, особенно в первые часы оказания помощи, когда полная лабораторная картина еще недоступна. По мере стабилизации состояния пациента и получения данных анализов (в частности, тромбоэластографии, которая дает полное представление о процессе свертывания) тактика может корректироваться. Например, при преобладающем дефиците факторов свертывания может быть увеличена доля плазмы.

Для лучшего понимания роли каждого компонента приводим следующую таблицу:

Ключевые принципы проведения сбалансированной трансфузионной терапии

Эффективность сбалансированной гемотрансфузии зависит от соблюдения нескольких ключевых принципов, которые реализуются в рамках так называемого протокола массивной трансфузии. Этот протокол активируется в клинике при поступлении пациента с признаками тяжелого продолжающегося кровотечения.

Основные принципы включают:

• Раннее начало. СГ необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь развития тяжелой коагулопатии и появления развернутой картины шока. Решение принимается на основании клинических признаков, а не только лабораторных данных, которые могут поступать с задержкой.
• Протокольный подход. Использование заранее утвержденного в лечебном учреждении протокола обеспечивает слаженную работу всех служб (реаниматологов, хирургов, трансфузиологов, лаборатории) и быструю доставку необходимых компонентов крови к пациенту.
• Лабораторный мониторинг. Параллельно с началом трансфузии проводится постоянный лабораторный контроль состояния свертывающей системы, в идеале — с использованием современных методов, таких как тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ). Это позволяет персонализировать терапию и перейти от стартового соотношения 1:1:1 к целенаправленной коррекции конкретного дефицита.
• Согревание пациента и компонентов крови. Для борьбы с гипотермией используются специальные согревающие одеяла и аппараты для подогрева переливаемых растворов и компонентов крови до температуры тела.
• Коррекция сопутствующих нарушений. Важной частью терапии является поддержание нормального уровня кальция, который активно участвует в процессе свертывания и может снижаться при массивном переливании крови, консервированной с цитратом.

Преимущества и возможные риски сбалансированной трансфузионной терапии

Применение сбалансированной гемотрансфузии привело к значительному улучшению результатов лечения пациентов с массивной кровопотерей. Основные преимущества этого подхода подтверждены многочисленными исследованиями и клинической практикой.

Среди главных преимуществ выделяют:

• Повышение выживаемости. Проактивное лечение коагулопатии помогает быстрее остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента, что напрямую влияет на снижение смертности.
• Снижение потребности в компонентах крови. Хотя на первом этапе СГ может показаться ресурсозатратной, своевременная остановка кровотечения в итоге приводит к уменьшению общего количества перелитых эритроцитов, плазмы и тромбоцитов по сравнению с традиционной тактикой.
• Уменьшение частоты осложнений. Предотвращение тяжелого шока, полиорганной недостаточности и других последствий неконтролируемого кровотечения сокращает время пребывания в реанимации и улучшает долгосрочный прогноз.

Несмотря на очевидные преимущества, переливание крови всегда сопряжено с определенными рисками. К ним относятся трансфузионные реакции (аллергические, лихорадочные), острое повреждение легких, связанное с трансфузией (TRALI), перегрузка объемом (TACO) и, хотя и крайне редко при современном контроле, передача инфекций. Однако в ситуации жизнеугрожающего кровотечения польза от сбалансированной гемотрансфузии многократно превышает потенциальные риски. Задача врачей — минимизировать эти риски путем строгого соблюдения правил и протоколов переливания крови.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение массивной кровопотери». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
2. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — P. 98.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1072 с.
4. Holcomb J.B., Tilley B.C., Baraniuk S., et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial // JAMA. — 2015. — Vol. 313(5). — P. 471—482.
5. Руководство по трансфузиологии / под ред. А. А. Рагимова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1056 с.