Тяжелая черепно-мозговая травма: протоколы интенсивной терапии и ухода

Протоколы интенсивной терапии при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) представляют собой комплекс высокотехнологичных медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни пациента и минимизацию последствий повреждения головного мозга. Важно понимать, что после получения травмы мозг уязвим не только к первичному удару, но и к так называемым вторичным повреждениям. Это каскад патологических реакций, включающий отёк мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение кровоснабжения и гипоксию (кислородное голодание) нервных клеток. Основная задача врачей-реаниматологов — разорвать этот порочный круг, создав для мозга оптимальные условия для восстановления.

Основные цели интенсивной терапии при тяжёлой ЧМТ

Стратегия лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы строится вокруг нескольких фундаментальных принципов. Главная цель — защитить мозг от дальнейшего повреждения. Все усилия команды специалистов в отделении реанимации и интенсивной терапии направлены на стабилизацию состояния пациента и поддержание физиологических параметров в пределах нормы, чтобы дать мозгу шанс на восстановление.

• Поддержание адекватного мозгового кровотока. Ключевой показатель — это церебральное перфузионное давление (ЦПД), разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением. Врачи стремятся поддерживать ЦПД на достаточном уровне для обеспечения полноценного кровоснабжения всех отделов мозга.
• Контроль внутричерепного давления (ВЧД). После травмы мозг отекает, что в условиях замкнутого пространства черепа приводит к резкому росту ВЧД. Это крайне опасно, так как высокое давление сдавливает мозговую ткань, нарушает кровоток и может привести к смещению и вклинению структур мозга, что является жизнеугрожающим состоянием.
• Обеспечение адекватного снабжения мозга кислородом. Гипоксия, или недостаток кислорода, губительна для нервных клеток. Поэтому поддержание нормального уровня кислорода в крови (оксигенации) является абсолютным приоритетом.
• Стабилизация гемодинамики. Поддержание стабильного артериального давления и работы сердца необходимо для обеспечения адекватного кровоснабжения не только мозга, но и всех остальных органов и систем.
• Профилактика и лечение осложнений. Длительное пребывание в критическом состоянии сопряжено с риском развития инфекций (пневмония, сепсис), тромбозов, пролежней и других осложнений. Протоколы интенсивной терапии включают комплекс мер по их предотвращению.

Ключевые компоненты протокола интенсивной терапии

Лечение пациента с тяжёлой ЧМТ — это непрерывный процесс, требующий круглосуточного наблюдения и немедленной коррекции терапии при малейших изменениях состояния. Протокол лечения является многокомпонентным и подбирается индивидуально, однако он основывается на нескольких обязательных элементах.

• Респираторная поддержка. Практически все пациенты с тяжёлой черепно-мозговой травмой нуждаются в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это позволяет не только обеспечить адекватное поступление кислорода и выведение углекислого газа, но и защитить дыхательные пути, а также снизить метаболические потребности организма.
• Инфузионная терапия. С помощью внутривенного введения растворов врачи поддерживают артериальное давление, корректируют водно-электролитный баланс и обеспечивают доставку лекарственных препаратов.
• Контроль внутричерепного давления. Для снижения ВЧД используются различные методы: приподнятое положение головного конца кровати, введение специальных препаратов (осмотических диуретиков), а в некоторых случаях — контролируемый дренаж спинномозговой жидкости. При неэффективности консервативных мер может потребоваться хирургическое вмешательство — декомпрессивная краниотомия (временное удаление части кости черепа для уменьшения сдавления мозга).
• Нутритивная поддержка. Адекватное питание крайне важно для восстановления. Поскольку пациент не может питаться самостоятельно, питательные смеси вводятся через специальный зонд в желудок или кишечник, а в некоторых случаях — внутривенно.
• Противосудорожная терапия. После тяжёлой ЧМТ высок риск развития судорожных приступов, которые дополнительно повреждают мозг. Поэтому часто назначаются противосудорожные препараты с профилактической целью.
• Контроль температуры тела. Повышение температуры тела увеличивает метаболические потребности мозга и может усугубить его повреждение. Поэтому врачи стремятся поддерживать нормальную или даже слегка пониженную температуру тела (терапевтическая гипотермия).

Мониторинг жизненно важных функций: окно в состояние мозга

Непрерывный мониторинг — это основа интенсивной терапии при тяжёлой черепно-мозговой травме. Он позволяет в режиме реального времени отслеживать состояние пациента и немедленно реагировать на любые отклонения. Родственникам может показаться, что пациент просто лежит, окружённый множеством аппаратов, но на самом деле в этот момент идёт постоянная оценка десятков параметров.

Вот основные показатели, которые находятся под постоянным контролем:

Роль седации и обезболивания в защите мозга

Пациенты с тяжёлой ЧМТ часто вводятся в состояние медикаментозной седации, или так называемой «медикаментозной комы». Это может вызывать беспокойство у родственников, однако является важнейшей частью лечебного протокола. Это не обычный сон, а глубокое угнетение центральной нервной системы с помощью лекарств, которое преследует несколько целей. Во-первых, это полностью устраняет боль и дискомфорт от травм и медицинских манипуляций. Во-вторых, седация снижает двигательную активность, кашель и борьбу с аппаратом ИВЛ, что предотвращает скачки внутричерепного давления. И, что самое главное, в состоянии седации значительно снижается метаболизм и потребность мозга в кислороде, что создаёт для него «охранный режим» и помогает пережить самый острый период.

Особенности ухода за пациентом с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Квалифицированный сестринский уход играет не менее важную роль, чем врачебные назначения. От качества ухода напрямую зависит профилактика многих тяжёлых осложнений. Этот уход невидим для посторонних глаз, но требует огромных усилий и профессионализма.

• Положение тела. Пациенту обеспечивают правильное положение в кровати — с приподнятым на 30 градусов головным концом. Это улучшает венозный отток от головы и помогает снизить внутричерепное давление.
• Профилактика пролежней. Регулярное и осторожное изменение положения тела, использование противопролежневых матрасов и тщательный уход за кожей необходимы для предотвращения образования пролежней у неподвижного пациента.
• Гигиена. Проводятся регулярные гигиенические процедуры, включая уход за полостью рта и санацию дыхательных путей, чтобы предотвратить развитие инфекций.
• Профилактика тромбозов. Длительная неподвижность создаёт риск образования тромбов в венах ног. Для профилактики используются эластичные бинты, компрессионный трикотаж и специальные препараты, разжижающие кровь.

Что важно знать родственникам пациента

Период, когда близкий человек находится в реанимации с тяжёлой черепно-мозговой травмой, — это огромное испытание. Непонимание происходящего и невозможность помочь усугубляют стресс. Важно направить свою энергию в конструктивное русло. Регулярно общайтесь с лечащим врачом-реаниматологом. Не стесняйтесь задавать вопросы о состоянии, динамике и плане лечения. Записывайте информацию, чтобы лучше её осмыслить. Помните, что прогнозы при тяжёлой ЧМТ всегда очень осторожные, и состояние пациента может меняться. Ваша поддержка, даже если пациент находится без сознания, имеет значение. Спокойный голос, прикосновения — всё это может быть частью долгого пути к восстановлению. Берегите и свои силы: ваше собственное эмоциональное и физическое состояние также имеет большое значение в этой непростой ситуации.

Список литературы

1. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Протокол ведения больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой // Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — Т. 1. — С. 841–874.
2. Черепно-мозговая травма. Клинические рекомендации / под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана, В.Г. Пшуковой; Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016. — 156 с.
3. Carney N., Totten A.M., O'Reilly C., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Neurosurgery. — 2017. — Vol. 80, № 1. — P. 6–15.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme Medical Publishers, 2019. — 1752 p.
5. Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P. Textbook of Critical Care. 7th Edition. — Elsevier, 2017. — 1888 p.