Геморрагический инсульт: неотложная помощь и интенсивное лечение в ОРИТ

Геморрагический инсульт, или внутримозговое кровоизлияние, является одним из самых опасных и непредсказуемых видов острых нарушений мозгового кровообращения. Это состояние, при котором происходит разрыв кровеносного сосуда внутри головного мозга, что приводит к кровоизлиянию в мозговую ткань и формированию гематомы. Возникающее давление на структуры мозга и токсическое действие крови вызывают стремительное повреждение нервных клеток, что требует немедленной профессиональной помощи. Понимание того, что такое геморрагический инсульт, как его распознать и какие действия предпринять в первые минуты, а затем в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), жизненно важно для спасения жизни и минимизации возможных последствий.

Что такое геморрагический инсульт и чем он опасен

Геморрагический инсульт — это острое состояние, вызванное кровоизлиянием из разорвавшегося сосуда непосредственно в вещество головного мозга. В отличие от ишемического инсульта, при котором происходит закупорка сосуда и прекращение кровотока, геморрагический инсульт характеризуется излитием крови, которая формирует гематому. Эта гематома сдавливает окружающие ткани мозга, вызывая их повреждение, а также может повышать внутричерепное давление (ВЧД), что угрожает жизни. Опасность геморрагического инсульта заключается в его внезапности, стремительном нарастании симптомов и высокой смертности, а также в серьезных неврологических дефицитах, если пациент выживает.

Основные причины развития геморрагического инсульта:

• Артериальная гипертензия: длительно неконтролируемое высокое артериальное давление является основной причиной разрыва мелких мозговых сосудов.
• Аневризмы мозговых артерий: патологические расширения стенок сосудов, которые могут разорваться.
• Артериовенозные мальформации (АВМ): врожденные аномалии, представляющие собой клубок измененных сосудов с прямым сообщением между артериями и венами без капиллярной сети, что делает их крайне уязвимыми к разрыву.
• Применение антикоагулянтов и антиагрегантов: препараты, разжижающие кровь, могут повышать риск кровотечений.
• Коагулопатии: нарушения свертываемости крови, вызванные заболеваниями или приемом лекарств.
• Опухоли головного мозга: некоторые опухоли могут кровоточить.
• Амилоидная ангиопатия: отложение белка амилоида в стенках мелких сосудов головного мозга, что делает их хрупкими, чаще встречается у пожилых людей.

Понимание этих причин помогает не только в профилактике, но и в выборе тактики лечения, так как устранение первопричины является ключевым аспектом.

Распознавание геморрагического инсульта: ключевые признаки и симптомы

Распознавание геморрагического инсульта требует внимательности, поскольку его симптомы часто развиваются внезапно и могут быть крайне тяжелыми. Важно помнить, что каждая минута имеет значение, и раннее выявление признаков геморрагического инсульта и вызов скорой помощи значительно повышают шансы на благоприятный исход.

Характерные симптомы геморрагического инсульта:

• Внезапная, сильнейшая головная боль: часто описывается как «самая сильная головная боль в жизни», может сопровождаться ощущением «удара в голову».
• Нарушение сознания: от оглушения и сонливости до комы. Это один из наиболее тревожных признаков, часто свидетельствующий о значительном объеме кровоизлияния.
• Тошнота и рвота: возникают из-за повышения внутричерепного давления и раздражения рвотного центра.
• Очаговые неврологические симптомы: зависят от локализации кровоизлияния и могут включать:
  • Слабость или паралич одной половины тела (гемипарез, гемиплегия).
  • Нарушения речи (афазия): трудности с пониманием или произношением слов.
  • Нарушения зрения: двоение в глазах, выпадение полей зрения.
  • Асимметрия лица: опущенный угол рта, невозможность наморщить лоб на одной стороне.
• Судороги: могут возникать из-за раздражения мозговой ткани кровью.
• Нарушения дыхания и сердечного ритма: при вовлечении ствола мозга, что является крайне неблагоприятным признаком.

Если вы наблюдаете один или несколько из этих симптомов у себя или у другого человека, немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь, подчеркивая, что это может быть инсульт.

Неотложная помощь при геморрагическом инсульте: первые минуты решают все

Неотложная помощь при геморрагическом инсульте начинается еще до приезда бригады скорой помощи и является критически важным этапом, который может определить дальнейший прогноз. Ваши действия в первые минуты направлены на поддержание жизненно важных функций пострадавшего и минимизацию дальнейшего повреждения головного мозга.

Пошаговый план действий до приезда скорой помощи:

1. Немедленно вызовите скорую помощь: обязательно сообщите диспетчеру о подозрении на инсульт, четко опишите симптомы, чтобы к вам направили специализированную бригаду. Назовите точный адрес и, по возможности, приготовьтесь встретить медиков.
2. Обеспечьте покой пострадавшему: аккуратно уложите человека в горизонтальное положение, приподняв голову и верхнюю часть туловища примерно на 30 градусов. Это поможет уменьшить приток крови к голове и снизить внутричерепное давление.
3. Ослабьте стесняющую одежду: расстегните воротник, пояс, освободите шею, чтобы обеспечить свободное дыхание.
4. Обеспечьте доступ свежего воздуха: откройте окно или форточку, если вы находитесь в помещении.
5. Очистите дыхательные пути: если у пострадавшего началась рвота, осторожно поверните его голову набок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути. По возможности очистите ротовую полость от слизи и рвотных масс пальцем, обернутым чистой тканью.
6. Измерьте артериальное давление (если есть тонометр): сообщите показания прибывшей бригаде скорой помощи. Не пытайтесь самостоятельно снижать артериальное давление, так как резкое падение может усугубить состояние.
7. Ничего не давайте пить или есть: даже если человек в сознании, есть риск нарушения глотания и попадания пищи или жидкости в дыхательные пути.
8. Оставайтесь рядом и следите за состоянием: отмечайте любые изменения в сознании, дыхании, движении. Сохраняйте спокойствие — ваше самообладание поможет и пострадавшему.

Помните, что самолечение недопустимо. Основная задача — как можно быстрее доставить пациента в специализированное медицинское учреждение.

Диагностика геморрагического инсульта в стационаре: быстро и точно

Точная и быстрая диагностика геморрагического инсульта в условиях стационара является фундаментом для выбора правильной тактики лечения. При поступлении в больницу медицинский персонал действует слаженно и оперативно, чтобы минимизировать время до постановки диагноза и начала терапии.

Основные этапы диагностики:

• Неврологический осмотр: врач-невролог проводит тщательный осмотр, оценивает уровень сознания, зрачковые реакции, наличие очаговых неврологических симптомов (слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушения речи, глотания и др.). Этот осмотр позволяет определить степень тяжести состояния и локализацию поражения.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: это золотой стандарт в диагностике геморрагического инсульта. КТ позволяет быстро и точно выявить наличие крови в мозговой ткани, определить ее объем, локализацию, а также увидеть признаки отека мозга и смещения мозговых структур. Это исследование является решающим для дифференциации геморрагического инсульта от ишемического, что критически важно для дальнейшей тактики лечения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: МРТ может быть использована как дополнение к КТ, особенно для выявления скрытых аномалий сосудов (аневризм, артериовенозных мальформаций) или для более детальной оценки последствий кровоизлияния. Однако из-за большей продолжительности исследования КТ чаще используется в неотложных ситуациях.
• Лабораторные исследования: включают общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), определение группы крови и резус-фактора. Эти данные необходимы для оценки общего состояния пациента, выявления сопутствующих патологий и планирования возможного хирургического вмешательства.
• Электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки: проводятся для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые могут быть вовлечены в патологический процесс или иметь сопутствующие заболевания.
• Церебральная ангиография (КТ-ангиография или МР-ангиография): может быть выполнена для поиска источника кровоизлияния, такого как аневризма или артериовенозная мальформация, особенно если планируется хирургическое вмешательство.

Благодаря этим методам врачи получают полную картину происходящего и могут оперативно разработать индивидуальный план лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Интенсивное лечение геморрагического инсульта в ОРИТ: комплексный подход

Интенсивное лечение геморрагического инсульта в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это комплексный, многогранный процесс, направленный на спасение жизни пациента, стабилизацию его состояния и предотвращение дальнейшего повреждения головного мозга. Целью является поддержание оптимального мозгового кровотока, контроль внутричерепного давления (ВЧД), коррекция артериального давления и профилактика осложнений.

Основные направления интенсивной терапии:

• Мониторинг жизненно важных функций: в ОРИТ пациент круглосуточно находится под постоянным наблюдением. Мониторируются:
  • Артериальное давление (АД): как системное, так и инвазивное (через катетер в артерии).
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ.
  • Насыщение крови кислородом (сатурация).
  • Температура тела.
  • Уровень сознания по шкале комы Глазго.
  • Внутричерепное давление (при необходимости установки специального датчика).
• Поддержание адекватной вентиляции легких: при нарушении сознания или дыхательной недостаточности пациенту может потребоваться интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
• Коррекция артериального давления: целевые показатели артериального давления устанавливаются индивидуально, исходя из состояния пациента и объема гематомы. Чрезмерно высокое давление увеличивает риск повторного кровотечения, а слишком низкое — ухудшает кровоснабжение мозга.
• Контроль внутричерепного давления (ВЧД): это один из ключевых аспектов. Методы снижения внутричерепного давления включают:
  • Положение головы: приподнятое на 30 градусов.
  • Использование осмотических диуретиков (например, маннитол).
  • Управляемая гипервентиляция (при ИВЛ).
  • Установка внешнего вентрикулярного дренажа для удаления ликвора (при гидроцефалии).
• Гемостатическая терапия: при нарушениях свертываемости крови, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, проводится коррекция коагуляции с использованием специфических антидотов, свежезамороженной плазмы, концентратов факторов свертывания.
• Поддержание нормальной температуры тела: лихорадка усугубляет повреждение мозга, поэтому проводится активное ее снижение.
• Коррекция уровня глюкозы в крови: как гипогликемия, так и гипергликемия негативно влияют на исход, поэтому уровень сахара крови тщательно контролируется и поддерживается в норме.
• Профилактика судорог: пациентам с высоким риском развития судорог или уже возникшими судорогами назначаются противосудорожные препараты.
• Поддерживающая терапия: включает нутритивную поддержку (часто через зонд), профилактику пролежней, тромбоэмболических осложнений (гепарин низкой молекулярной массы, компрессионный трикотаж).

Интенсивное лечение в ОРИТ — это динамичный процесс, требующий постоянной оценки состояния пациента и быстрой коррекции терапевтических подходов.

Консервативная терапия геморрагического инсульта: контроль жизненно важных функций

Консервативная терапия геморрагического инсульта в ОРИТ является основой лечения для большинства пациентов и направлена на стабилизацию состояния, предотвращение вторичного повреждения мозга и управление осложнениями. Она включает в себя целый комплекс мер, каждая из которых имеет критическое значение для выживаемости и функционального восстановления.

Основные направления консервативной терапии и их значение:

1. Контроль артериального давления (АД):

Высокое артериальное давление является одной из основных причин геморрагического инсульта и может способствовать повторному кровотечению или увеличению объема гематомы. Однако слишком резкое снижение АД может ухудшить кровоснабжение здоровых участков мозга, особенно вокруг зоны повреждения. Поэтому важно поддерживать АД в строго определенных целевых пределах.

• Что делается: назначаются внутривенные антигипертензивные препараты короткого действия (например, никардипин, лабеталол), позволяющие точно контролировать АД.
• Почему это важно: это снижает риск повторного кровотечения, уменьшает отек мозга и оптимизирует церебральное перфузионное давление (ЦПД) — разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением, которое определяет кровоток в мозге.

2. Контроль внутричерепного давления (ВЧД):

Повышенное ВЧД возникает из-за объема гематомы, отека мозга и/или гидроцефалии, сдавливая мозговые структуры и ухудшая прогноз.

• Что делается:
• Положение головы: приподнятое на 30 градусов для улучшения венозного оттока.
• Осмотические диуретики: маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида для уменьшения отека мозга.
• Седация и миорелаксация: для снижения метаболической активности мозга и профилактики кашля, рвоты, которые повышают ВЧД.
• Внешний вентрикулярный дренаж: при развитии гидроцефалии для отведения спинномозговой жидкости (ликвора).
• Почему это важно: снижение ВЧД уменьшает сдавление мозга, предотвращает грыжеобразование (смещение мозговых структур) и улучшает ЦПД, обеспечивая адекватное кровоснабжение мозга.

3. Поддержание адекватного газообмена:

Недостаток кислорода (гипоксия) и избыток углекислого газа (гиперкапния) крайне опасны для поврежденного мозга.

• Что делается: обеспечивается проходимость дыхательных путей, при необходимости проводится кислородотерапия, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
• Почему это важно: оптимальный газовый состав крови предотвращает вторичное повреждение мозга и поддерживает его функцию.

4. Коррекция коагулопатии:

Нарушения свертываемости крови, вызванные заболеваниями или приемом антикоагулянтов, могут значительно усугубить кровотечение.

• Что делается: вводятся специфические антидоты (например, витамин К при приеме варфарина), свежезамороженная плазма, концентраты факторов свертывания крови.
• Почему это важно: быстрая нормализация свертываемости предотвращает расширение гематомы.

5. Поддержание нормотермии:

Лихорадка (повышение температуры тела) увеличивает метаболические потребности мозга и усугубляет его повреждение.

• Что делается: применяются жаропонижающие средства, физические методы охлаждения (например, охлаждающие одеяла).
• Почему это важно: поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) способствует нейропротекции и улучшению исхода.

6. Контроль уровня глюкозы крови:

Как гипергликемия (высокий сахар), так и гипогликемия (низкий сахар) вредны для поврежденного мозга.

• Что делается: регулярно контролируется уровень глюкозы, при необходимости назначается инсулин или растворы глюкозы.
• Почему это важно: поддержание нормогликемии критически важно для метаболизма и выживания нейронов.

7. Противосудорожная терапия:

Судороги являются частым осложнением геморрагического инсульта и могут усугублять повреждение мозга.

• Что делается: профилактически назначаются противосудорожные препараты, особенно при локализации кровоизлияния в коре головного мозга или при возникновении судорог.
• Почему это важно: предотвращение судорог уменьшает метаболическую нагрузку на мозг и риск вторичных повреждений.

8. Базовая поддерживающая терапия:

Эта терапия обеспечивает общий уход за пациентом.

• Что делается: нутритивная поддержка (через зонд или внутривенно), профилактика пролежней, инфекций (пневмония, инфекции мочевыводящих путей), тромбоэмболии (гепарин низкой молекулярной массы, компрессионное белье).
• Почему это важно: предотвращение осложнений критически важно для общего восстановления пациента и его выживаемости в остром периоде.

Таблица: Целевые параметры при интенсивной терапии геморрагического инсульта

Для наглядности основные целевые параметры, поддерживаемые в ОРИТ, представлены в таблице ниже. Эти значения могут быть скорректированы лечащим врачом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта: когда операция необходима

Хирургическое лечение геморрагического инсульта является одним из возможных подходов, но его необходимость и целесообразность определяются индивидуально для каждого пациента на основе целого ряда факторов. Решение о проведении операции принимается нейрохирургом совместно с реаниматологом и неврологом, учитывая объем и локализацию кровоизлияния, неврологический статус пациента, возраст и сопутствующие заболевания.

Показания к хирургическому вмешательству:

• Объемная гематома: крупные кровоизлияния, особенно в полушариях головного мозга, которые вызывают значительное сдавление окружающих тканей и смещение мозговых структур, могут потребовать удаления.
• Угроза дислокации мозга: быстро нарастающий отек и объемная гематома, приводящие к риску вклинения мозговых структур (угрожающему жизни состоянию).
• Поверхностно расположенные гематомы: кровоизлияния, находящиеся близко к поверхности мозга, часто более доступны для хирургического удаления.
• Кровоизлияния в мозжечок: даже относительно небольшие гематомы в мозжечке могут быстро привести к сдавлению ствола мозга и обструктивной гидроцефалии, что требует немедленной хирургической эвакуации.
• Вентрикулярные кровоизлияния с гидроцефалией: если кровь прорывается в желудочки мозга и вызывает нарушение оттока ликвора, что приводит к гидроцефалии, может потребоваться установка внешнего вентрикулярного дренажа.
• Наличие структурного источника кровотечения: аневризмы или артериовенозные мальформации (АВМ), разрыв которых привел к геморрагическому инсульту, могут потребовать хирургического или эндоваскулярного вмешательства для предотвращения повторных кровотечений.

Виды хирургических вмешательств:

• Открытая краниотомия (трепанация черепа): классическая операция, при которой через отверстие в черепе удаляется гематома. Позволяет максимально полно эвакуировать кровь и оценить состояние мозговой ткани. Часто применяется при крупных, поверхностных гематомах.
• Минимально инвазивные методы:
  • Стереотаксическая аспирация гематомы: под контролем КТ или МРТ в гематому вводится тонкий катетер, через который кровь аспирируется. Может использоваться фибринолитическая терапия для разжижения сгустков крови.
  • Эндоскопическое удаление гематомы: используются специальные эндоскопы для визуализации и удаления крови через небольшое отверстие.
  Эти методы менее травматичны, но не всегда позволяют полностью удалить гематому.
• Установка внешнего вентрикулярного дренажа (ВВД): применяется при развитии острой окклюзионной гидроцефалии для отведения избытка спинномозговой жидкости и снижения внутричерепного давления.
• Эндоваскулярное лечение: при выявлении аневризмы или АВМ, являющейся источником кровотечения, может быть выполнено эндоваскулярное вмешательство (например, эмболизация аневризмы койлами) для окклюзии сосуда изнутри и предотвращения повторного кровоизлияния.

Решение о хирургическом лечении всегда взвешенное и принимается с учетом всех рисков и потенциальных преимуществ для пациента.

Возможные осложнения геморрагического инсульта в остром периоде

Геморрагический инсульт, даже при условии своевременной и адекватной терапии в ОРИТ, сопряжен с высоким риском развития различных осложнений, которые могут значительно ухудшить прогноз и исход заболевания. Понимание этих осложнений позволяет медицинскому персоналу предпринимать превентивные меры и быстро реагировать на их возникновение.

Ключевые осложнения острого периода:

1. Расширение гематомы (повторное кровотечение) — это одно из самых грозных осложнений, которое может произойти в первые часы или дни после начального кровоизлияния, особенно при высоком артериальном давлении или нарушениях свертываемости крови. Проявляется резким ухудшением неврологического статуса и требует немедленной коррекции.
2. Отек головного мозга: кровоизлияние и окружающая его гематома вызывают реактивный отек мозговой ткани, который может нарастать в течение нескольких дней. Отек увеличивает внутричерепное давление и может привести к сдавлению жизненно важных структур мозга.
3. Гидроцефалия: прорыв крови в желудочки мозга может нарушить циркуляцию ликвора, что приводит к его накоплению и развитию острой гидроцефалии, еще более повышающей внутричерепное давление.
4. Судороги: кровь в мозговой ткани является сильным раздражителем, что может спровоцировать эпилептические припадки. Судороги увеличивают метаболические потребности мозга и могут ухудшить его повреждение.
5. Нарушения сердечно-сосудистой системы: у пациентов с геморрагическим инсультом часто наблюдаются аритмии, изменения на ЭКГ, повышение или критическое снижение артериального давления, что связано с влиянием поврежденного мозга на вегетативную нервную систему.
6. Пневмония (воспаление легких): у пациентов в коме или с нарушением глотания высок риск аспирации (вдыхания) содержимого ротоглотки или желудка, что приводит к развитию аспирационной пневмонии. Также длительное пребывание в неподвижном положении способствует застойным явлениям в легких.
7. Инфекции мочевыводящих путей: частое использование мочевых катетеров повышает риск развития инфекций.
8. Тромбоэмболические осложнения: длительная иммобилизация и повреждение сосудистой стенки создают условия для образования тромбов в глубоких венах ног (глубокий венозный тромбоз, ГВТ). Отрыв тромба может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая является жизнеугрожающим состоянием.
9. Пролежни: при длительной неподвижности и нарушении питания тканей развиваются пролежни, требующие тщательного ухода и профилактики.
10. Желудочно-кишечные кровотечения: стрессовые язвы и эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки могут привести к кровотечениям.

Проактивная профилактика и раннее выявление этих осложнений являются неотъемлемой частью интенсивной терапии и играют решающую роль в исходе геморрагического инсульта.

Реабилитация после геморрагического инсульта: начало пути к восстановлению

Реабилитация после геморрагического инсульта является неотъемлемой частью процесса восстановления и начинается уже в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), как только состояние пациента стабилизируется. Раннее начало реабилитационных мероприятий значительно улучшает прогноз и функциональный исход. Цель реабилитации — максимально возможное восстановление утраченных функций и адаптация пациента к полноценной жизни.

Основные направления ранней реабилитации в ОРИТ и после выписки из него:

• Ранняя мобилизация: как только это становится безопасным, начинают выполнять пассивные и активные движения в суставах, повороты в постели, присаживание в кровати, а затем и вне кровати. Это предотвращает развитие пролежней, контрактур (тугоподвижности суставов), атрофии мышц и улучшает кровообращение.
• Физическая терапия (лечебная физкультура, ЛФК): комплекс упражнений, направленных на восстановление силы, координации движений, равновесия и двигательных навыков. Вначале это могут быть пассивные движения, выполняемые терапевтом, затем активные упражнения с помощью или самостоятельно.
• Эрготерапия: помогает пациентам заново освоить повседневные навыки самообслуживания — одевание, еду, личную гигиену. Эрготерапевт адаптирует окружающую среду и обучает использованию вспомогательных средств.
• Логопедическая помощь: при нарушениях речи (афазии) и глотания (дисфагии) логопед проводит специальные упражнения для восстановления функций, помогает в обучении альтернативным способам коммуникации и обеспечивает безопасное питание.
• Нейропсихологическая реабилитация: при нарушениях памяти, внимания, мышления, эмоциональной сферы нейропсихолог помогает восстановить когнитивные функции и справиться с психологическими трудностями.
• Медикаментозная поддержка: подразумевает продолжение терапии, направленной на контроль артериального давления, профилактику судорог и других осложнений, а также назначение препаратов, улучшающих метаболизм нервной ткани.
• Психологическая поддержка: как самому пациенту, так и его родственникам необходима психологическая помощь для адаптации к новым условиям и борьбы со стрессом, тревогой и депрессией.

Путь восстановления после геморрагического инсульта часто долог и требует значительных усилий как от пациента, так и от его близких, а также профессионализма команды реабилитологов. Чем раньше начинается этот путь и чем он более последователен, тем выше шансы на достижение наилучшего функционального результата.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46(7):2032–2060.
3. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Гусев Е.И. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внутричерепных кровоизлияний. Ассоциация нейрохирургов России, 2016.