Послеоперационный делирий и ПКОД: как анестезиолог различает эти состояния

Различие между послеоперационным делирием и послеоперационной когнитивной дисфункцией (ПКОД) является одной из ключевых задач для анестезиолога-реаниматолога и лечащего врача. Для родственников пациента оба состояния могут выглядеть пугающе и быть похожими: близкий человек после операции стал «не таким, как раньше». Однако это два совершенно разных нарушения, которые требуют разного подхода к диагностике, лечению и прогнозу. Понимание их отличий помогает правильно оценить ситуацию, снизить тревогу и вовремя начать необходимые действия.

Что такое послеоперационный делирий: внезапный туман в сознании

Послеоперационный делирий (ПД) — это острое, то есть внезапно развившееся, расстройство сознания и внимания. Его можно сравнить с густым туманом, который на короткое время окутывает разум. Состояние возникает обычно в первые часы или дни после хирургического вмешательства и характеризуется волнообразным течением: симптомы могут то усиливаться, то ослабевать в течение дня, часто обостряясь в ночное время.

Ключевой признак ПД — это нарушение внимания. Пациенту трудно сосредоточиться, поддерживать разговор, он легко отвлекается. Сознание спутано, человек может не понимать, где он находится, какой сегодня день, не узнавать близких. Это состояние обратимо и при правильном подходе проходит в течение нескольких дней или, реже, недель.

Существует несколько форм послеоперационного делирия:

• Гиперактивная. Это наиболее узнаваемая форма. Пациент возбужден, беспокоен, может проявлять агрессию, пытаться встать, вырвать катетеры или капельницы. Возможны зрительные или слуховые галлюцинации.
• Гипоактивная. Эта форма более коварна, и ее легко пропустить, спутав с сонливостью или усталостью после операции. Пациент, наоборот, вялый, апатичный, заторможенный, сонливый, не проявляет интереса к окружающему, отвечает на вопросы односложно и с задержкой.
• Смешанная. Состояние пациента колеблется между гиперактивной и гипоактивной формами.

Важно понимать, что послеоперационный делирий — это не психическое заболевание, а признак того, что мозг испытывает стресс из-за операции, наркоза, боли, инфекции или других факторов. Это сигнал о неблагополучии в организме, требующий немедленного поиска и устранения причины.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКОД): незаметное снижение функций

Послеоперационная когнитивная дисфункция, или ПКОД, — это более тонкое и длительное нарушение высших функций мозга, таких как память, концентрация внимания, скорость мышления и способность к обучению. В отличие от делирия, ПКОД развивается постепенно и часто становится заметной только спустя недели или даже месяцы после операции, когда пациент возвращается к привычной жизни и работе.

При послеоперационной когнитивной дисфункции сознание пациента остается ясным. Он не дезориентирован в пространстве и времени. Проблема заключается в снижении умственной работоспособности. Человек может жаловаться на то, что стал более забывчивым, ему трудно сосредоточиться на чтении книги или выполнении рабочих задач, которые раньше давались легко. Родственники могут заметить, что он стал «медленнее соображать» или с трудом подбирает слова в разговоре.

ПКОД не сопровождается галлюцинациями или бредом. Это состояние может сохраняться на протяжении нескольких месяцев, а в некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов с исходными факторами риска, некоторые изменения могут стать постоянными. Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции требует специального нейропсихологического тестирования, которое сравнивает когнитивные способности пациента до и после операции.

Ключевые отличия: как врач видит разницу

Для анестезиолога-реаниматолога дифференциальная диагностика этих состояний основывается на анализе нескольких ключевых параметров. Хотя симптомы могут пересекаться, их характер и динамика принципиально различны.

Для наглядности основные различия между послеоперационным делирием и послеоперационной когнитивной дисфункцией можно представить в виде таблицы:

Диагностический подход анестезиолога-реаниматолога: от наблюдения до тестов

Диагностика начинается с тщательного наблюдения за пациентом. Врач оценивает, насколько легко пациент вступает в контакт, может ли он сфокусировать взгляд, выполнить простые команды, ответить на вопросы о своем местонахождении и времени. Любые резкие изменения в поведении, особенно если они носят колеблющийся характер, настораживают в отношении послеоперационного делирия.

Важнейшую роль играет беседа с родственниками. Именно они могут предоставить бесценную информацию о том, каким пациент был до операции: его уровень активности, особенности характера, скорость мышления. Это помогает создать «базовый уровень», с которым сравнивается текущее состояние.

Для объективизации оценки ПД используются стандартизированные шкалы, например Метод оценки спутанности сознания в ОРИТ (CAM-ICU). Это простой и быстрый инструмент, который позволяет выявить нарушение внимания и дезорганизованность мышления.

В случае подозрения на ПКОД подход иной. Диагноз невозможно поставить в первые дни после операции. Он требует времени и, в идеале, проведения нейропсихологических тестов до операции и через некоторое время после нее. Эти тесты оценивают различные аспекты когнитивной сферы: память, скорость реакции, исполнительные функции и другие. По разнице в результатах можно судить о наличии и степени выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции.

Почему важно различать делирий и ПКОД

Точная дифференциальная диагностика имеет огромное практическое значение, так как определяет дальнейшую тактику. Послеоперационный делирий — это неотложное состояние, которое указывает на наличие острой проблемы в организме (например, инфекции, гипоксии, нарушения обмена веществ, побочного действия лекарств). Первоочередная задача — найти и устранить эту причину. Лечение ПД направлено на стабилизацию физического состояния пациента, а не просто на подавление симптомов.

Послеоперационная когнитивная дисфункция, в свою очередь, требует долгосрочной стратегии. Она включает в себя когнитивную реабилитацию (упражнения для тренировки памяти и внимания), коррекцию образа жизни, а также информирование пациента и его семьи о характере нарушений и способах адаптации к ним. Прогноз и подходы здесь совершенно иные.

Роль родственников в диагностике: что вы можете сделать

Если вы заметили изменения в поведении вашего близкого после операции, не паникуйте, но и не игнорируйте их. Ваши наблюдения — это важная часть диагностического процесса. Обязательно сообщите лечащему врачу или анестезиологу обо всех замеченных вами странностях. Постарайтесь предоставить максимально конкретную информацию:

• Что именно вас беспокоит? (Например: «Он не может вспомнить имена внуков», «Говорит о вещах, которых не было», «Целый день спит, и его трудно разбудить»).
• Когда это началось?
• Меняется ли его состояние в течение дня?
• Насколько его текущее поведение отличается от его обычного состояния до болезни?

Ваше активное участие помогает врачам составить полную картину, вовремя отличить послеоперационный делирий от ПКОД и начать правильные действия для скорейшего восстановления вашего близкого человека.

Список литературы

1. Делирий. Клинические рекомендации РФ. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2023.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
3. Овезов А. М., Лобов М. А., Луговой А. В. и др. Послеоперационные когнитивные дисфункции: эпидемиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2017. – Т. 9, № 3. – С. 90–96.
4. Aldecoa, C., Bettelli, G., Bilotta, F., Sanders, R. D., Audisio, R., Borozdina, A., ... & Rasmussen, L. S. (2017). European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. European journal of anaesthesiology, 34(4), 192–214.
5. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. (2015). American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 63(1), 142–150.
6. Evered, L. A., Silbert, B. S., Knopman, D. S., Scott, D. A., DeKosky, S. T., Rasmussen, L. S., ... & Eckenhoff, R. G. (2018). Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery—2018. British Journal of Anaesthesia, 121(5), 1005–1012.