Профилактика ПКОД через адекватное обезболивание в послеоперационном периоде

Эффективная профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции (ПКОД) неразрывно связана с адекватным обезболиванием в послеоперационном периоде. Многие пациенты и их родственники опасаются не столько самой операции, сколько ее последствий, среди которых нарушения памяти, внимания и мышления занимают особое место. Важно понимать, что современная медицина располагает действенными методами для минимизации этих рисков, и ключевая роль в этом процессе отводится грамотному управлению болью. Качественное и своевременное обезболивание — это не вопрос комфорта, а важнейший компонент стратегии по защите головного мозга и скорейшему восстановлению после хирургического вмешательства.

Послеоперационная когнитивная дисфункция представляет собой расстройство познавательных функций, которое может развиться в первые дни или недели после операции. Это состояние не является нормой или неизбежным последствием наркоза. Напротив, его можно и нужно предотвращать. Грамотно выстроенная схема обезболивания позволяет снизить стрессовую нагрузку на организм, уменьшить воспалительный ответ и создать условия для полноценного отдыха и восстановления центральной нервной системы.

Что такое послеоперационная когнитивная дисфункция и почему это важно

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКОД) — это состояние, характеризующееся ухудшением умственных способностей после хирургического вмешательства под общей анестезией. Проявления могут быть разными: от легкой забывчивости и трудностей с концентрацией внимания до выраженной дезориентации. Пациенты могут жаловаться на «туман в голове», сложности с подбором слов, замедленность мышления или проблемы с запоминанием новой информации. Важно отличать ПКОД от послеоперационного делирия — острого состояния с более выраженными нарушениями сознания, галлюцинациями и психомоторным возбуждением, которое обычно развивается в первые часы или дни после операции.

Почему профилактика этого состояния так важна? Послеоперационная когнитивная дисфункция значительно снижает качество жизни, замедляет процесс реабилитации и может приводить к увеличению сроков госпитализации. Для пожилых пациентов ПКОД может стать фактором, снижающим их способность к самообслуживанию и повышающим риск падений. Хотя в большинстве случаев эти нарушения носят временный характер и проходят в течение нескольких недель или месяцев, они вызывают серьезное беспокойство у самого пациента и его близких. Предотвращение ПКОД — это не только забота о памяти и мышлении, но и вклад в общее успешное восстановление организма.

К факторам риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции относят:

• пожилой возраст (старше 65 лет);
• исходно имеющиеся когнитивные нарушения или заболевания центральной нервной системы;
• большой объем и длительность хирургического вмешательства;
• наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета);
• неадекватное управление послеоперационной болью.

Как сильная боль после операции влияет на работу мозга

Сильная боль после операции — это не просто неприятное ощущение, а мощный стрессовый фактор, запускающий в организме каскад биохимических реакций. Этот процесс напрямую влияет на состояние центральной нервной системы и может стать пусковым механизмом для развития ПКОД. Понимание этой связи помогает осознать, почему так важно не «терпеть боль», а активно бороться с ней под контролем врачей.

Во-первых, неконтролируемая боль вызывает выброс стрессовых гормонов, таких как кортизол и катехоламины. Их длительное повышенное содержание в крови оказывает токсическое воздействие на нейроны, особенно в областях мозга, отвечающих за память и обучение, например в гиппокампе. Этот процесс известен как нейротоксичность.

Во-вторых, боль и хирургическая травма запускают системный воспалительный ответ. Воспалительные молекулы (цитокины) могут проникать через гематоэнцефалический барьер (защитный барьер между кровью и мозговой тканью) и вызывать нейровоспаление — воспалительный процесс непосредственно в тканях мозга. Нейровоспаление нарушает нормальную коммуникацию между нервными клетками и является одним из ключевых механизмов развития послеоперационной когнитивной дисфункции.

В-третьих, интенсивная боль мешает нормальному сну. Полноценный сон критически важен для восстановления мозга, консолидации памяти и «очистки» от метаболических продуктов, накопившихся за день. Хроническое недосыпание из-за боли истощает нервную систему и усугубляет когнитивные нарушения. Таким образом, адекватное обезболивание разрывает этот порочный круг: снижая боль, мы уменьшаем стресс и воспаление, улучшаем сон и тем самым защищаем мозг.

Принципы адекватного обезболивания для профилактики ПКОД

Современный подход к послеоперационному обезболиванию основан на концепции мультимодальной анальгезии. Это означает, что для контроля боли используется комбинация различных препаратов и методик, которые воздействуют на разные звенья болевого синдрома. Такой подход позволяет достичь максимального эффекта при минимальных дозах каждого отдельного препарата, что снижает риск побочных эффектов. Главная цель — не просто заглушить боль, когда она стала нестерпимой, а работать на опережение, предотвращая ее усиление.

Основные принципы адекватного обезболивания включают в себя:

• Профилактический характер: обезболивание начинается еще до полного прекращения действия анестезии и проводится по часам, а не «по требованию», когда боль уже достигла своего пика.
• Мультимодальность: одновременное применение препаратов из разных групп (например, нестероидных противовоспалительных средств, парацетамола, местных анестетиков, в некоторых случаях — опиоидов) для воздействия на разные механизмы боли.
• Индивидуальный подход: схема обезболивания подбирается индивидуально с учетом типа операции, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и интенсивности болевого синдрома.
• Активное участие пациента: пациент должен быть проинформирован о важности своевременного сообщения о боли и обучен пользоваться шкалой оценки боли.

Отказ от принципа «терпеть, пока возможно» является фундаментальным. Сильная боль не тренирует волю, а истощает ресурсы организма, необходимые для восстановления, и повышает риск развития не только ПКОД, но и других осложнений, таких как тромбозы, пневмония и хронический болевой синдром.

Роль пациента в эффективном управлении болью

Успешная профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции во многом зависит от активного и осознанного участия самого пациента в процессе обезболивания. Врач и медицинская сестра могут предложить самые современные и эффективные методы, но без обратной связи от пациента их усилия могут быть недостаточными. Ваше самочувствие — главный индикатор, на который ориентируется медицинский персонал.

Чтобы помочь врачам подобрать для вас оптимальную схему обезболивания, следуйте этим простым рекомендациям.

• Не ждите, пока боль станет невыносимой. Сообщайте медицинской сестре о появлении боли или ее усилении заблаговременно. Купировать умеренную боль гораздо проще и эффективнее, чем бороться с сильным болевым приступом.
• Оценивайте свою боль объективно. Используйте цифровую шкалу боли, где 0 — это полное отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую можно себе представить. Когда медсестра спрашивает: «Как сильно болит от 0 до 10?», ваш ответ помогает ей принять решение о необходимости введения анальгетика. Цель — поддерживать уровень боли на отметке 3–4 и ниже.
• Не бойтесь «беспокоить» персонал. Своевременное сообщение о боли — это не жалоба, а важная часть лечебного процесса. Ваша задача — помочь врачам помочь вам.
• Обсудите опасения по поводу обезболивающих препаратов. Многих пациентов беспокоит риск развития зависимости от опиоидных анальгетиков. Важно понимать, что применение этих препаратов в условиях стационара для лечения острой послеоперационной боли под строгим контролем врача имеет низкий риск развития зависимости. При этом польза от адекватного обезболивания в предотвращении серьезных осложнений, включая ПКОД, несоизмеримо выше.

Различные методы послеоперационного обезболивания

Для достижения цели адекватного обезболивания в арсенале анестезиолога-реаниматолога существует множество методов, которые комбинируются в рамках мультимодального подхода. Выбор конкретной схемы зависит от объема операции, общего состояния пациента и технических возможностей клиники.

Для лучшего понимания современных возможностей ниже представлена таблица с основными методами послеоперационного обезболивания.

Сочетание этих методов позволяет создать надежный «щит» от боли, который не только улучшает самочувствие, но и активно защищает мозг от негативных последствий хирургического стресса, тем самым являясь основой профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.

Список литературы

1. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации / под ред. А. М. Овечкина. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — М., 2019. — 107 с.
2. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А., Еременко А. А., Заболотский Д. В., Заболотских И. Б., Карелов А. Е., Корячкин В. А., Спасский А. А., Уваров Д. Н., Ульрих Г. Э., Хороненко В. Э. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 9–33.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3 томах. Том 3 / пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. — М.: Бином, 2011. — 352 с.
4. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 656 с.
5. Rasmussen L. S., Johnson T., Kuipers H. M., et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2003. — Vol. 47 (3). — P. 260–266.