Пробуждение от наркоза при апноэ: особенности и контроль состояния

Пробуждение от наркоза при апноэ, или временной остановке дыхания, является критически важным этапом, который требует особого внимания и непрерывного контроля со стороны анестезиолога-реаниматолога. Это состояние может вызывать серьезное беспокойство у пациентов и их близких, однако важно понимать, что это предвиденная и полностью контролируемая ситуация в условиях современной медицины. Медицинский персонал в палате пробуждения обладает всеми необходимыми знаниями, оборудованием и алгоритмами действий для обеспечения полной безопасности пациента и плавного восстановления самостоятельного дыхания.

Что такое апноэ в послеоперационном периоде и почему оно возникает

Апноэ — это медицинский термин, обозначающий кратковременную остановку дыхательных движений. В период выхода из общей анестезии оно может возникать по нескольким причинам, связанным с остаточным действием медикаментов. Лекарственные препараты, используемые для наркоза, особенно миорелаксанты и опиоидные анальгетики, подавляют активность дыхательного центра в головном мозге и расслабляют мышцы, включая те, что поддерживают проходимость верхних дыхательных путей. Пока их действие полностью не прекратится, дыхание может быть ослабленным или прерывистым.

Существует два основных типа апноэ, которые могут наблюдаться после операции:

• Центральное апноэ. В этом случае головной мозг временно «забывает» посылать сигналы дыхательным мышцам. Это прямое следствие действия анестетиков на центральную нервную систему.
• Обструктивное апноэ. Наиболее частый вариант. Дыхательный центр посылает сигналы, но дыхательные пути механически перекрыты (обструктированы). Это происходит из-за расслабления мышц глотки и языка, который западает и блокирует поступление воздуха. У пациентов с уже существующим синдромом обструктивного апноэ сна (ОАС) этот риск значительно выше.

Причиной дыхательных пауз также может стать боль, которая рефлекторно заставляет пациента задерживать дыхание, или послеоперационный отек тканей в области шеи и глотки. Задача анестезиологической команды — точно определить причину и немедленно ее устранить, восстановив нормальный газообмен.

Факторы риска развития дыхательных нарушений после анестезии

Некоторые пациенты имеют повышенную предрасположенность к развитию апноэ в период пробуждения. Выявление этих факторов риска еще на этапе предоперационной подготовки позволяет анестезиологу составить индивидуальный план анестезии и быть готовым к возможным осложнениям. Это не повод для паники, а элемент стандартной процедуры обеспечения безопасности.

К основным факторам риска относятся:

• Синдром обструктивного апноэ сна (ОАС). Наличие диагностированного ОАС является главным предиктором послеоперационных дыхательных проблем. Даже если диагноз не установлен, о риске могут говорить такие признаки, как громкий храп, избыточный вес и дневная сонливость.
• Ожирение. Избыточная жировая ткань в области шеи создает дополнительное давление на дыхательные пути, сужая их просвет, особенно в положении лежа на спине.
• Анатомические особенности. Короткая и толстая шея, маленькая нижняя челюсть, большие миндалины или язык могут механически затруднять прохождение воздуха.
• Пожилой возраст. С возрастом мышечный тонус снижается, что увеличивает вероятность спадения дыхательных путей.
• Курение. Хроническое воспаление и отек слизистой оболочки дыхательных путей у курильщиков повышают риск их обструкции.
• Хирургические вмешательства в области головы, шеи, верхних дыхательных путей.

Информирование врача обо всех этих особенностях до операции — это важный вклад в собственную безопасность. Это позволяет команде заранее подготовить необходимое оборудование и выбрать оптимальную тактику ведения наркоза и периода пробуждения.

Как медицинский персонал контролирует состояние пациента

Палата пробуждения (или палата интенсивной терапии) — это зона максимального контроля. С момента окончания операции и до полного восстановления жизненно важных функций пациент находится под непрерывным наблюдением анестезиолога-реаниматолога и специально обученных медицинских сестер. Для мониторинга дыхания используется комплекс высокоточного оборудования.

Вот основные методы контроля состояния пациента:

Этот комплексный подход гарантирует, что любое отклонение от нормы будет замечено в первые же секунды, что позволяет принять меры еще до развития каких-либо серьезных последствий.

Алгоритм действий анестезиолога при апноэ после наркоза

При возникновении эпизода апноэ у анестезиолога-реаниматолога есть четкий, отработанный до автоматизма алгоритм действий, направленный на скорейшее восстановление проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена. Действия предпринимаются последовательно, от самых простых к более сложным.

Стандартный протокол помощи выглядит следующим образом:

1. Стимуляция пациента. Первым делом врач пытается разбудить пациента словесно (громко обращается по имени) или с помощью легкой тактильной стимуляции (похлопывание по щеке, тормошение за плечо). Часто этого бывает достаточно, чтобы пациент сделал глубокий вдох.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Если стимуляция неэффективна, врач выполняет специальные приемы: запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти. Эти простые манипуляции позволяют механически сместить корень языка и открыть вход в гортань.
3. Кислородная терапия. Через лицевую маску подается стопроцентный кислород. Это создает резерв времени и не дает сатурации упасть до критических значений, пока восстанавливается самостоятельное дыхание.
4. Вспомогательная вентиляция. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается, врач начинает ручную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и лицевой маски, насыщая кровь кислородом.
5. Использование воздуховодов. При необходимости в ротовую полость или нос вводится специальная трубка (воздуховод), которая не дает языку западать и гарантирует свободный проход воздуха.
6. Введение медикаментов. Если апноэ вызвано остаточным действием лекарств, вводятся антидоты — препараты, которые блокируют их эффект. Например, налоксон для опиоидов или сугаммадекс для некоторых миорелаксантов.
7. Неинвазивная вентиляция (СИПАП). В некоторых случаях, особенно у пациентов с ОАС, может применяться аппарат СИПАП, который создает постоянное положительное давление в дыхательных путях и не дает им спадать.
8. Повторная интубация трахеи. В крайне редких случаях, если все вышеперечисленные методы не приносят быстрого эффекта, выполняется повторная установка дыхательной трубки в трахею. Это гарантированный способ обеспечить вентиляцию легких и является мерой абсолютной безопасности.

Важно подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев для решения проблемы достаточно первых двух-трех шагов. Вся последовательность действий направлена на то, чтобы обеспечить безопасность пациента на каждом этапе пробуждения.

Критерии безопасного перевода из палаты пробуждения

Пациент находится в палате пробуждения под пристальным наблюдением до тех пор, пока врач не будет полностью уверен в его стабильном состоянии. Существуют четкие критерии, по которым оценивается готовность к переводу в обычную палату. Этот процесс не форсируется, и главным приоритетом является безопасность.

Для перевода пациент должен соответствовать следующим требованиям:

• Полное восстановление сознания. Пациент должен быть в ясном сознании, ориентироваться в пространстве и времени, адекватно отвечать на вопросы.
• Стабильное самостоятельное дыхание. Дыхание должно быть ровным, ритмичным, с достаточной частотой и глубиной, без участия вспомогательной мускулатуры.
• Нормальные показатели сатурации. Уровень насыщения крови кислородом должен стабильно держаться выше 94 % при дыхании комнатным воздухом (или с минимальной подачей кислорода).
• Стабильная гемодинамика. Артериальное давление и частота сердечных сокращений должны находиться в пределах индивидуальной нормы пациента.
• Отсутствие выраженного болевого синдрома. Боль должна быть адекватно купирована, так как она может провоцировать нарушения дыхания.
• Восстановление мышечного тонуса. Пациент должен быть в состоянии поднять голову и удерживать ее в течение нескольких секунд, что свидетельствует о прекращении действия миорелаксантов.

Только при соответствии всем этим критериям анестезиолог-реаниматолог принимает решение о переводе. Для пациентов с высоким риском, например, с тяжелой формой обструктивного апноэ сна, период наблюдения в палате пробуждения может быть продлен для дополнительной уверенности в их безопасности.

Список литературы

1. Клиническая анестезиология. Книга 1 / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри; пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН А. А. Бунятяна, к. м. н. А. М. Цейтлина. — 4-е изд. — М.: Издательство БИНОМ, 2011. — 1152 с.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 896 с.
3. Периоперационное ведение пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021. — 50 с.
4. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea // Anesthesiology. — 2014. — Vol. 120, № 2. — P. 268–286.
5. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 9–33.