Осложнения анестезии при апноэ: дыхательная и сердечная недостаточность

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

09.11.2025

5 мин.

Осложнения анестезии при апноэ, особенно развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности, представляют серьезный риск для пациентов с недиагностированным или неконтролируемым синдромом обструктивного апноэ сна (ОАС). Это состояние, характеризующееся повторными остановками дыхания во сне из-за спадения верхних дыхательных путей, значительно изменяет реакцию организма на препараты для наркоза. Понимание механизмов этих осложнений и знание современных методов их профилактики — ключ к обеспечению безопасности во время хирургического вмешательства. Пациент, в свою очередь, является активным участником этого процесса, и его информированность играет критически важную роль.

Почему обструктивное апноэ сна увеличивает риски анестезии

Синдром обструктивного апноэ сна создает предпосылки для критических ситуаций во время и после операции, поскольку препараты для анестезии усугубляют уже существующие проблемы. Основной механизм ОАС — это расслабление мышц глотки во сне, что приводит к перекрытию (обструкции) дыхательных путей. Анестетики, особенно седативные средства, опиоидные анальгетики и миорелаксанты, обладают схожим действием — они подавляют тонус мышц и угнетают дыхательный центр в головном мозге. У пациента с апноэ это приводит к более выраженному и продолжительному коллапсу дыхательных путей, что затрудняет или делает невозможным нормальное дыхание без специальной поддержки.

Кроме того, хроническая нехватка кислорода (гипоксия) при ОАС уже накладывает отпечаток на сердечно-сосудистую систему. Организм адаптируется к ночным эпизодам гипоксии, но его компенсаторные возможности ограничены. Наркоз становится мощным стрессовым фактором, который может сорвать эту хрупкую адаптацию и спровоцировать жизнеугрожающие состояния.

Развитие острой дыхательной недостаточности: механизм и проявления

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это состояние, при котором легкие не могут обеспечить адекватное насыщение крови кислородом (оксигенацию) и/или выведение углекислого газа. У пациентов с обструктивным апноэ сна риск ее развития высок на всех этапах анестезии, но особенно в послеоперационном периоде.

Механизм развития дыхательной недостаточности можно описать пошагово:

Введение в наркоз (индукция). Потеря сознания и действие миорелаксантов приводят к полному расслаблению мышц глотки. Если анестезиолог не обеспечит проходимость дыхательных путей немедленно (например, с помощью лицевой маски или установки дыхательной трубки), развивается острая гипоксия.
Во время операции. При управляемом дыхании через трубку риски минимальны. Однако при некоторых видах анестезии без интубации трахеи сохраняется вероятность обструкции.
Пробуждение и послеоперационный период. Это самый уязвимый момент. Действие анестетиков еще не полностью прекратилось, а пациент уже дышит самостоятельно. Остаточная седация и мышечная слабость на фоне ОАС легко приводят к повторному спадению дыхательных путей. Дыхание становится поверхностным, эпизоды апноэ — частыми и продолжительными. Это ведет к падению уровня кислорода в крови (десатурации) и накоплению углекислого газа, что и является сутью острой дыхательной недостаточности.

Проявляется ОДН синюшностью кожи и слизистых (цианоз), учащенным или, наоборот, редким и поверхностным дыханием, беспокойством или, в тяжелых случаях, угнетением сознания. Мониторы в операционной и палате пробуждения немедленно зафиксируют падение сатурации — показателя насыщения крови кислородом.

Сердечная недостаточность как следствие дыхательных нарушений

Сердечная недостаточность у пациентов с апноэ является прямым следствием проблем с дыханием. Связь между легкими и сердцем неразрывна, и сбой в одной системе неминуемо влечет за собой проблемы в другой. Существует два основных пути развития острой сердечной недостаточности на фоне ОДН.

Первый механизм связан с повышением давления в легочной артерии. В ответ на низкий уровень кислорода в альвеолах (альвеолярную гипоксию) сосуды легких рефлекторно сужаются. Это защитная реакция, направленная на перераспределение кровотока к лучше вентилируемым участкам. Однако при тотальной гипоксии во время апноэ спазм охватывает все легочные сосуды. Давление в легочной артерии резко возрастает, создавая огромное сопротивление для правого желудочка сердца, который качает кровь в легкие. Если правый желудочек не справляется с такой нагрузкой, он расширяется, и его насосная функция падает. Развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Второй механизм — это прямое негативное влияние гипоксии и избытка углекислого газа (гиперкапнии) на сердечную мышцу (миокард). Недостаток кислорода нарушает энергетический обмен в клетках сердца, снижая их сократительную способность. Кроме того, тяжелая гипоксия может провоцировать опасные нарушения ритма (аритмии) и ишемию миокарда, вплоть до развития инфаркта.

Ключевые факторы риска развития осложнений

Не у всех пациентов с апноэ осложнения развиваются с одинаковой вероятностью. Анестезиолог всегда оценивает совокупность факторов, чтобы определить степень риска. Ниже приведены основные из них.

Тяжесть ОАС. Чем выше индекс апноэ-гипопноэ (количество остановок дыхания в час), тем серьезнее риск. Тяжелая форма ОАС является наиболее опасной.
Выраженное ожирение. Избыточный вес, особенно при индексе массы тела (ИМТ) более 35–40 кг/м², является самостоятельным фактором риска. Жировые отложения в области шеи дополнительно сужают дыхательные пути.
Сопутствующие заболевания. Наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета или хронической обструктивной болезни легких значительно повышает вероятность осложнений.
Применение СИПАП-терапии. Если пациент до операции успешно использовал аппарат для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП), это снижает риски. Однако важно принести аппарат с собой в клинику для использования в послеоперационном периоде.
Тип операции. Хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях, брюшной полости или грудной клетке сопряжены с большим риском послеоперационных дыхательных осложнений.

Стратегии анестезиолога по минимизации рисков

Современная анестезиология располагает целым арсеналом методов для безопасного ведения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Работа анестезиолога — это не просто «дать наркоз», а выстроить комплексную стратегию безопасности на всех этапах.

Для наглядности основные действия специалиста можно представить в виде таблицы.

Этап	Действия анестезиолога	Почему это важно
Предоперационная оценка	Тщательный сбор анамнеза, использование опросников (например, STOP-BANG), оценка анатомии дыхательных путей. Назначение дополнительных обследований при необходимости.	Выявить пациентов группы высокого риска еще до операции, чтобы разработать индивидуальный план анестезии и подготовить необходимое оборудование.
Выбор метода анестезии	По возможности предпочтение отдается регионарным методам (спинальная, эпидуральная анестезия), которые не требуют общей анестезии и угнетения дыхания. При необходимости общего наркоза подбираются препараты короткого действия.	Минимизировать воздействие на дыхательный центр и тонус мышц глотки, обеспечить быстрое и полное пробуждение.
Интраоперационный период	Обязательное обеспечение проходимости дыхательных путей (чаще всего интубация трахеи), тщательный мониторинг всех жизненно важных функций (сатурация, ЭКГ, давление).	Полностью контролировать дыхание и газообмен во время операции, немедленно реагировать на любые отклонения.
Послеоперационный период	Пробуждение в положении с приподнятым головным концом. Наблюдение в палате пробуждения до полного восстановления сознания и дыхания. Применение кислородотерапии. Раннее возобновление СИПАП-терапии.	Предотвратить обструкцию дыхательных путей в самый уязвимый период, когда действие анестетиков еще сохраняется.

Важность честного диалога с анестезиологом

Безопасность пациента — это совместная ответственность врача и самого пациента. Даже самый опытный анестезиолог не сможет предусмотреть риски, если он не владеет полной информацией. Поэтому крайне важно быть предельно откровенным во время предоперационной консультации. Не стоит умалчивать о симптомах или преуменьшать их значимость из-за стеснения или страха отмены операции. Своевременное информирование врача позволит ему принять все необходимые меры предосторожности.

Обязательно сообщите анестезиологу следующую информацию:

Установленный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна».
Симптомы, даже если диагноз не поставлен: громкий храп, указания близких на остановки дыхания во сне, утренние головные боли, выраженная дневная сонливость.
Опыт использования СИПАП-аппарата, его настройки и регулярность применения.
Точный вес и рост для расчета индекса массы тела.
Все сопутствующие заболевания, особенно связанные с сердцем, легкими и обменом веществ.
Все постоянно принимаемые лекарственные препараты.

Помните, что предоставление этой информации — не формальность, а важнейший вклад в собственную безопасность. Это позволяет команде анестезиологов быть готовой к любым сценариям и обеспечить вам максимально безопасное и комфортное проведение операции.

Список литературы

Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3 т. Пер. с англ. — М.: Бином, 2011.
Миллер Р. Д. Анестезия Рональда Миллера. В 4 т. Пер. с англ. под общ. ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015.
Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea // Anesthesiology. — 2014. — Vol. 120, № 2. — P. 268–286.
Memtsoudis S. G., Cozowicz C., Naguit E., et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guideline on Intraoperative Management of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea // Anesthesia & Analgesia. — 2021. — Vol. 133, № 5. — P. 1167–1181.