Диагностика импетиго: что дерматолог видит при визуальном осмотре

Диагностика импетиго в большинстве случаев начинается с внимательного визуального осмотра кожи пациента, и зачастую этого бывает достаточно для постановки точного диагноза. Эта поверхностная бактериальная инфекция кожи, вызываемая чаще всего стафилококками или стрептококками, имеет очень характерные внешние проявления. Опытный дерматолог оценивает тип, форму, расположение и стадию развития высыпаний, что позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить форму заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента. Ключевыми признаками, на которые обращает внимание специалист, являются маленькие пузырьки (везикулы), гнойнички (пустулы), а также самые узнаваемые элементы — эрозии, покрытые золотистыми или «медовыми» корочками.

Основные визуальные признаки: на что обращает внимание врач

При осмотре кожи врач-дерматолог проводит детальную оценку всех элементов сыпи, анализируя их совокупность. Этот процесс похож на сборку пазла, где каждая деталь имеет значение для общей картины заболевания. Визуальная диагностика импетиго — это не просто взгляд на кожу, а комплексный анализ нескольких ключевых характеристик.

Вот на какие аспекты обращает внимание специалист в первую очередь:

• Характер первичных элементов. Инфекция начинается с появления на коже красного пятнышка или небольшого пузырька с прозрачным содержимым (везикулы). В течение нескольких часов этот пузырек превращается в гнойничок (пустулу) с мутным содержимым. Эти элементы обычно имеют очень тонкую и дряблую покрышку, поэтому они легко и быстро вскрываются.
• Вид и цвет корочек. Это самый яркий и специфичный симптом, особенно для небуллезной формы импетиго. После вскрытия пузырьков и гнойничков на их месте образуются эрозии, из которых выделяется серозно-гнойная жидкость (экссудат). Засыхая, эта жидкость формирует характерные слоистые корки медово-желтого или золотистого цвета. Именно этот признак часто позволяет безошибочно заподозрить импетиго.
• Состояние окружающей кожи. Как правило, кожа вокруг элементов сыпи при импетиго либо не изменена, либо имеет незначительное покраснение (эритему) по периферии. Выраженного отека или сильной воспалительной реакции обычно не наблюдается, так как инфекция затрагивает самые поверхностные слои эпидермиса.
• Наличие «дочерних» высыпаний. Импетиго очень заразно. При расчесывании или прикосновении к пораженным участкам бактерии легко переносятся на здоровые участки кожи. Поэтому врач всегда ищет мелкие, свежие элементы сыпи вокруг основного очага. Их наличие подтверждает активное распространение инфекции.

Два главных типа импетиго: как они выглядят по-разному

Существуют две основные клинические формы заболевания: небуллезное (или контагиозное) и буллезное импетиго. Они вызываются разными штаммами бактерий и имеют отличительные визуальные черты. Правильное определение формы важно для понимания течения болезни и выбора оптимальной терапии. Врач различает их по размеру и характеру пузырей.

Для лучшего понимания различий между этими формами можно воспользоваться следующей таблицей:

Эктима: когда инфекция проникает глубже

Эктима представляет собой глубокую форму импетиго, при которой инфекционный процесс затрагивает не только эпидермис, но и дерму (более глубокий слой кожи). Визуально это проявляется более серьезными поражениями. В отличие от поверхностных форм, эктима всегда оставляет после заживления рубцы, поэтому ее своевременная диагностика и лечение особенно важны.

При осмотре дерматолог отмечает следующие признаки эктимы:

• Глубокие язвы. Вместо поверхностных эрозий, как при классическом импетиго, образуются «штампованные» язвы с приподнятыми, уплотненными и воспаленными краями.
• Плотные, толстые корки. Корки при эктиме серо-желтого или темно-коричневого цвета, они плотно прикреплены к дну язвы. При их удалении обнажается кровоточащая поверхность.
• Выраженное воспаление. Кожа вокруг язвы обычно красная, отечная, болезненная при пальпации.
• Медленное заживление и рубцевание. Процесс заживления длительный, и на месте язвы всегда формируется атрофический или гипертрофический рубец.

Типичные места расположения высыпаний

Локализация высыпаний также является важным диагностическим ключом. Бактерии, вызывающие импетиго, проникают в кожу через микротравмы: царапины, ссадины, укусы насекомых или на фоне уже существующих кожных заболеваний, таких как атопический дерматит. Поэтому высыпания чаще всего появляются на открытых участках тела, которые легко травмировать или расчесать.

Наиболее характерные зоны поражения:

• Лицо: особенно область вокруг рта и носа. Эта локализация настолько типична, что является почти визитной карточкой заболевания у детей.
• Руки и ноги: кисти, предплечья, голени — места, которые часто подвергаются мелким травмам в быту и во время игр.
• Волосистая часть головы: часто является следствием расчесывания при педикулезе или себорейном дерматите.
• Область под подгузником и кожные складки: у младенцев из-за мацерации (размягчения кожи от влаги) и постоянного трения.

Что еще может выглядеть как импетиго: дифференциальная диагностика

Несмотря на характерную клиническую картину, существует ряд других кожных заболеваний, которые могут иметь схожие проявления. Задача дерматолога при визуальном осмотре — исключить эти состояния. Это называется дифференциальной диагностикой. Ошибки на этом этапе могут привести к назначению неверного лечения и усугублению проблемы.

Специалист мысленно или вслух сравнивает картину импетиго со следующими заболеваниями:

• Простой герпес (герпетическая инфекция). Проявляется сгруппированными пузырьками на фоне красного основания. В отличие от импетиго, герпесу часто предшествует зуд, жжение или покалывание, а пузырьки имеют тенденцию сливаться.
• Ветряная оспа. Сыпь при ветрянке полиморфна, то есть на коже одновременно присутствуют пятна, пузырьки и корочки. Высыпания появляются по всему телу, включая волосистую часть головы и слизистые оболочки, и сопровождаются повышением температуры.
• Контактный аллергический дерматит. Также может проявляться пузырьками и мокнутием, но обычно сопровождается сильным зудом и четко локализуется в месте контакта с аллергеном.
• Грибковые инфекции (микозы). Некоторые формы грибкового поражения кожи могут давать пузырьки и эрозии, но для них более характерны очаги с четкими, шелушащимися краями и постепенным периферическим ростом.

Почему важен именно визуальный осмотр дерматолога

Самостоятельная постановка диагноза по фотографиям из интернета может быть не только неточной, но и опасной. Визуальный осмотр, проводимый врачом, — это не просто взгляд, а профессиональная оценка, основанная на знаниях и клиническом опыте. Дерматолог способен заметить тонкие нюансы, которые ускользают от нетренированного глаза, и отличить импетиго от других, порой более серьезных, заболеваний кожи.

Точная визуальная диагностика позволяет незамедлительно начать правильное лечение, предотвратить распространение инфекции на другие участки тела и передачу ее окружающим, а также избежать таких осложнений, как рубцы или более глубокое поражение кожи. Хотя в некоторых атипичных случаях могут потребоваться дополнительные исследования (например, бактериологический посев), в подавляющем большинстве ситуаций для постановки диагноза «импетиго» достаточно квалифицированного врачебного осмотра.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации. Пиодермии. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. — М.: 2020. — 43 с.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1024 с.
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 9th ed. / editors, Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, Alexander H. Enk, David J. Margolis, Amy J. McMichael, Jeffrey S. Orringer. McGraw-Hill Education, 2019.
4. Kliegman R.M., St. Geme J.W., Blum N.J., Shah S.S., Tasker R.C., Wilson K.M. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier, 2020. — 4032 p.
5. Hartman-Adams H., Banvard C., Juckett G. Impetigo: an update // Am Fam Physician. 2014 Aug 15;90(4):229-35.