Поликистоз яичников у подростков: причины, симптомы, лечение и последствия

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков — это сложное эндокринное нарушение, характеризующееся дисбалансом половых гормонов, метаболическими изменениями и морфологическими особенностями яичников. По данным медицинских исследований, синдром поликистозных яичников затрагивает до 10% девочек-подростков, и его ранние признаки часто путают с естественными гормональными колебаниями пубертатного периода.

Ключевыми проявлениями СПКЯ в подростковом возрасте считаются нерегулярные менструации или их полное отсутствие (аменорея), клинические и биохимические признаки гиперандрогении (избыток мужских гормонов), которые выражаются в появлении акне и усиленного роста волос на теле (гирсутизм), а также характерные изменения в структуре яичников по результатам ультразвукового исследования. Развитие синдрома поликистозных яичников обусловлено комбинацией генетической предрасположенности, сниженной чувствительности клеток к инсулину (инсулинорезистентности) и нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

Отсутствие своевременной диагностики и комплексного лечения СПКЯ у подростков может усугублять симптомы и приводить к ряду долгосрочных осложнений. Среди них повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа, ожирения, гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Помимо физических последствий, неконтролируемый синдром поликистозных яичников может негативно сказаться на психоэмоциональном состоянии подростка, провоцируя тревожные расстройства и депрессию из-за внешних проявлений. Ранняя диагностика и адекватное управление СПКЯ с фокусом на коррекцию образа жизни и, при необходимости, медикаментозную терапию, имеют решающее значение для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза.

Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков — это комплексное эндокринное и метаболическое нарушение, характеризующееся дисфункцией яичников и стойким гормональным дисбалансом, проявляющимся в подростковом возрасте. В отличие от взрослых, диагностика СПКЯ у девочек-подростков требует особого подхода, поскольку многие его проявления могут совпадать с естественными физиологическими изменениями, характерными для пубертатного периода. Это не отдельное заболевание яичников, а синдром, включающий в себя совокупность симптомов и признаков, которые могут варьироваться от девочки к девочке.

Основные характеристики синдрома поликистозных яичников у подростков

Для понимания того, что такое СПКЯ у подростков, важно выделить его ключевые составляющие, которые лежат в основе диагностических критериев, адаптированных для этого возраста. Эти признаки должны быть стойкими и выходить за рамки нормы для пубертата.

• Нерегулярность менструального цикла (олиго- или аменорея): Хотя нерегулярные менструации часты в первые 2-3 года после менархе (первой менструации) из-за становления цикла, при синдроме поликистозных яичников они сохраняются длительное время или проявляются в виде редких (менее 8 циклов в год) или отсутствующих менструаций через несколько лет после менархе. Это связано с хроническим отсутствием овуляции (ановуляцией), что препятствует регулярному созреванию и выходу яйцеклетки.

• Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении: Этот компонент указывает на избыток мужских гормонов (андрогенов) в организме. Клинически он может проявляться усиленным ростом волос по мужскому типу (гирсутизмом) на лице, груди, спине, бедрах; выраженной угревой сыпью (акне), которая не поддается стандартному лечению и носит стойкий характер; или андрогенной алопецией (выпадением волос на голове по мужскому типу). Биохимически гиперандрогения подтверждается повышением уровня андрогенов в крови по результатам лабораторных анализов.

• Поликистозная морфология яичников по УЗИ: Ультразвуковое исследование может выявить увеличение объема яичников (более 10 см³) и/или наличие множества мелких фолликулов (кист) диаметром 2-9 мм по периферии (как правило, более 20 фолликулов в одном яичнике), напоминающих "жемчужное ожерелье". Однако важно помнить, что поликистозные яичники могут обнаруживаться и у совершенно здоровых подростков, поэтому этот критерий сам по себе не является достаточным для постановки диагноза СПКЯ и требует оценки в комплексе с другими признаками, а также через несколько лет после менархе, когда репродуктивная система уже достаточно сформирована.

Почему диагностика СПКЯ сложна в подростковом возрасте

Постановка диагноза синдрома поликистозных яичников у подростков — это задача, требующая внимательности и опыта, поскольку многие симптомы СПКЯ могут быть схожи с естественными изменениями в период полового созревания. Необходимо исключить другие состояния, которые могут имитировать СПКЯ.

• Физиологическая нерегулярность цикла: В течение первых 2-3 лет после первой менструации менструальный цикл может быть нестабильным и нерегулярным, что является нормой для формирующейся репродуктивной системы. Только сохранение нерегулярности более 2-3 лет после менархе или ее усугубление может указывать на СПКЯ.

• Угревая сыпь и гирсутизм в пубертате: Повышенная активность сальных желез и легкое увеличение роста волос могут наблюдаться у многих подростков из-за естественного повышения уровня андрогенов в период полового созревания. При СПКЯ эти проявления более выражены, устойчивы к терапии и прогрессируют.

• Морфология яичников: У здоровых подростков яичники часто имеют мультифолликулярную структуру на УЗИ, что внешне может напоминать поликистозные яичники. Поэтому УЗИ-критерии для диагностики синдрома поликистозных яичников у подростков применяются с осторожностью и имеют свои возрастные особенности интерпретации, часто требуя повторной оценки через некоторое время.

Только при наличии стойких проявлений, которые не соответствуют возрастным нормам, и исключении других возможных причин, врач может заподозрить синдром поликистозных яичников и назначить дальнейшие обследования. Диагноз СПКЯ у подростков часто ставится ретроспективно, если симптомы сохраняются спустя несколько лет после менархе и при отсутствии других объяснений, что подчеркивает необходимость длительного наблюдения.

Как проявляется СПКЯ: ключевые симптомы у девочек-подростков

Проявления синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у девочек-подростков многообразны и могут существенно отличаться по степени выраженности. Часто эти симптомы начинают проявляться вскоре после первой менструации (менархе) или в течение нескольких последующих лет. Важно различать физиологические изменения, характерные для пубертатного периода, и стойкие патологические признаки, указывающие на синдром поликистозных яичников.

Нарушения менструального цикла при СПКЯ у подростков

Одним из наиболее частых и заметных проявлений синдрома поликистозных яичников является нарушение менструального цикла. В норме в первые 2-3 года после менархе цикл может быть нерегулярным, но при СПКЯ эти нарушения сохраняются дольше и носят более выраженный характер.

• Олигоменорея: Это состояние, при котором менструации происходят редко – менее 8 циклов в год или с интервалом более 35 дней. У подростков с синдромом поликистозных яичников олигоменорея часто является результатом хронического отсутствия овуляции (ановуляции).

• Аменорея: Полное отсутствие менструаций в течение трех и более месяцев подряд. Если к 15 годам менструации так и не начались (первичная аменорея) или прекратились после их установления (вторичная аменорея), при этом исключены другие причины, это может быть сигналом о развитии СПКЯ.

• Нерегулярные и аномальные маточные кровотечения: У некоторых девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников могут наблюдаться непредсказуемые, длительные или обильные кровотечения, не связанные с нормальным менструальным циклом. Это также следствие гормонального дисбаланса и ановуляции.

Гиперандрогения: кожные проявления и рост волос

Избыток мужских гормонов (андрогенов) — гиперандрогения — является центральным звеном в развитии синдрома поликистозных яичников и проявляется рядом характерных внешних признаков, которые могут вызывать значительный дискомфорт у подростков.

• Гирсутизм: Усиленный рост темных, жестких волос по мужскому типу в нетипичных для женщин зонах, таких как верхняя губа, подбородок, грудь (между молочными железами), спина, внутренняя поверхность бедер и вокруг сосков. Важно отличать гирсутизм от гипертрихоза — общего усиленного роста волос по всему телу без андрогензависимого распределения.

• Акне (угревая сыпь): Тяжелая, стойкая угревая сыпь, особенно на лице (нижняя челюсть, щеки), спине и груди. Эти высыпания часто устойчивы к стандартным методам лечения и могут сопровождаться образованием глубоких кист и рубцов. Акне при синдроме поликистозных яичников обусловлено избыточной стимуляцией сальных желез андрогенами.

• Андрогенная алопеция: Выпадение волос на голове по мужскому типу, проявляющееся поредением волос в лобно-теменной области, иногда с расширением пробора. Это менее распространенный симптом у подростков, но может встречаться в более тяжелых случаях.

• Акантоз: Потемнение и утолщение кожи (часто бархатистой на ощупь) в складках — на шее, в подмышечных впадинах, паховых складках, под молочными железами. Это является косвенным признаком выраженной инсулиноустойчивости, которая часто сопутствует синдрому поликистозных яичников.

Метаболические изменения и набор веса при СПКЯ

Синдром поликистозных яичников — это не только гормональное, но и метаболическое нарушение. У многих девочек-подростков с СПКЯ наблюдаются изменения, связанные с нарушением обмена веществ.

• Избыточный вес и ожирение: У значительной части девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников отмечается увеличение массы тела, часто с преимущественным отложением жира в области живота (центральное или абдоминальное ожирение). Это усугубляет инсулиноустойчивость и замыкает порочный круг.

• Инсулиноустойчивость: Снижение чувствительности клеток организма к инсулину, что приводит к компенсаторному увеличению выработки инсулина поджелудочной железой (повышенный уровень инсулина). Инсулиноустойчивость является одним из ключевых патогенетических факторов СПКЯ, способствующим усилению выработки андрогенов и нарушению овуляции.

• Нарушение толерантности к глюкозе: У некоторых подростков с синдромом поликистозных яичников могут выявляться преддиабетические состояния, такие как нарушение толерантности к глюкозе, что значительно повышает риск развития сахарного диабета 2 типа в будущем.

Психоэмоциональные аспекты и другие проявления СПКЯ

Внешние проявления и гормональные изменения при синдроме поликистозных яичников оказывают существенное влияние на психоэмоциональное состояние девочки-подростка.

• Снижение самооценки и стресс: Гирсутизм, акне и избыточный вес могут негативно сказываться на самооценке, вызывать стеснение, тревогу и социальную изоляцию.

• Депрессия и тревожные расстройства: Подростки с СПКЯ имеют повышенный риск развития депрессивных и тревожных состояний, что требует внимания и, при необходимости, психологической поддержки.

• Нарушения сна: У некоторых девочек-подростков с ожирением и синдромом поликистозных яичников может развиваться синдром обструктивного апноэ сна, который проявляется громким храпом, остановками дыхания во сне и дневной сонливостью.

Сводная таблица основных проявлений СПКЯ у подростков

Для лучшего понимания многообразия симптомов, указывающих на синдром поликистозных яичников, приведена следующая таблица.

Причины развития СПКЯ в подростковом возрасте: генетика и образ жизни

Развитие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков обусловлено сложным взаимодействием множества факторов, включая генетическую предрасположенность, особенности обмена веществ и факторы внешней среды, связанные с образом жизни. Эти факторы в совокупности приводят к характерным гормональным и метаболическим нарушениям, лежащим в основе синдрома.

Генетическая предрасположенность и наследственность

Генетика играет значимую роль в развитии СПКЯ, что подтверждается частыми случаями заболевания среди близких родственниц. Если у матери или сестры был диагностирован синдром поликистозных яичников, риск его возникновения у подростка значительно возрастает. Это указывает на наследственный характер передачи предрасположенности к заболеванию.

• Наследование предрасположенности: Синдром поликистозных яичников не наследуется как моногенное заболевание, а скорее является полигенным расстройством. Это означает, что в его развитии участвуют несколько генов, каждый из которых вносит свой вклад в повышение риска.
• Семейный анамнез: Наличие СПКЯ в семейном анамнезе (у матери, тёти, бабушки) является важным диагностическим маркером, требующим повышенного внимания к потенциальным проявлениям синдрома у подростка.
• Генетические маркеры: Исследования показывают, что предрасположенность к СПКЯ связана с изменениями в генах, которые регулируют выработку и действие инсулина, метаболизм андрогенов, а также функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Эти генетические варианты сами по себе не вызывают синдром, но повышают чувствительность организма к неблагоприятным факторам.

Роль инсулиноустойчивости в развитии синдрома поликистозных яичников

Инсулиноустойчивость является одним из ключевых патогенетических механизмов, лежащих в основе синдрома поликистозных яичников. Это состояние, при котором клетки организма снижают чувствительность к инсулину, гормону, регулирующему уровень глюкозы в крови. В ответ на это поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина, что приводит к хронической гиперинсулинемии.

• Гиперинсулинемия и яичники: Повышенный уровень инсулина оказывает прямое стимулирующее воздействие на яичники, усиливая выработку андрогенов (мужских гормонов). Избыток андрогенов, в свою очередь, нарушает процесс созревания фолликулов и овуляцию, что приводит к формированию множества мелких кист и нерегулярности менструального цикла, характерным для СПКЯ.
• Влияние на метаболизм: Инсулиноустойчивость также способствует отложению жира, особенно в области живота (абдоминальное ожирение), и может привести к нарушению толерантности к глюкозе, увеличивая риск развития сахарного диабета 2-го типа в будущем.
• Связь с генетикой: Генетическая предрасположенность может включать гены, влияющие на эффективность действия инсулина или его секрецию, что делает некоторых подростков более уязвимыми к развитию инсулиноустойчивости под влиянием неблагоприятного образа жизни.

Влияние образа жизни и факторов окружающей среды

Хотя генетика создает предрасположенность, именно факторы образа жизни часто становятся "спусковым крючком" для проявления синдрома поликистозных яичников у подростков. Современный образ жизни с его особенностями питания и уровнем физической активности играет значимую роль.

Особенности питания и риск СПКЯ

Питание оказывает прямое влияние на метаболические процессы и гормональный баланс. Неправильные пищевые привычки могут усугублять инсулиноустойчивость и способствовать набору веса, что является мощным фактором риска для развития и утяжеления СПКЯ.

• Высококалорийная пища: Избыточное потребление продуктов с высокой энергетической ценностью, насыщенных жиров и простых углеводов приводит к набору веса и ожирению, которые тесно связаны с инсулиноустойчивостью и усилением гиперандрогении.
• Продукты с высоким гликемическим индексом: Регулярное употребление продуктов, быстро повышающих уровень сахара в крови (сладости, выпечка, газированные напитки), вызывает частые всплески инсулина, что способствует развитию и прогрессированию инсулиноустойчивости.
• Недостаток клетчатки и белка: Несбалансированный рацион с дефицитом пищевых волокон, овощей, фруктов и достаточного количества белка может нарушать процессы пищеварения и обмена веществ, негативно влияя на чувствительность к инсулину.

Физическая активность и контроль веса

Низкий уровень физической активности и, как следствие, избыточная масса тела являются одними из наиболее значимых факторов, усугубляющих симптомы СПКЯ.

• Гиподинамия: Малоподвижный образ жизни приводит к снижению расхода энергии, что способствует накоплению жировой ткани, особенно висцерального жира. Этот тип жира активно участвует в метаболических процессах, выделяя вещества, способствующие инсулиноустойчивости и воспалению.
• Избыточный вес и ожирение: Ожирение, особенно центральное (абдоминальное), напрямую коррелирует с более выраженной инсулиноустойчивостью и повышенным уровнем андрогенов. Снижение веса и увеличение физической активности могут существенно улучшить гормональный и метаболический профиль.

Другие факторы образа жизни

Помимо питания и физической активности, существуют и другие факторы, способные влиять на риск развития и проявления синдрома поликистозных яичников.

• Стресс: Хронический стресс может влиять на гормональный фон, включая уровни кортизола и андрогенов, что потенциально может усугублять проявления СПКЯ.
• Нарушения сна: Недостаточный или некачественный сон ассоциируется с метаболическими нарушениями, включая инсулиноустойчивость, и может влиять на аппетит и набор веса.
• Эндокринные разрушители: Воздействие некоторых химических веществ из окружающей среды, так называемых эндокринных разрушителей, может вмешиваться в работу гормональной системы и рассматривается как потенциальный фактор, влияющий на развитие СПКЯ. Однако требуется дальнейшее изучение этого аспекта.

Взаимосвязь факторов: как они работают вместе

Синдром поликистозных яичников является классическим примером многофакторного заболевания, где генетическая предрасположенность взаимодействует с факторами образа жизни. Наследственные особенности могут сделать подростка более чувствительным к неблагоприятным внешним воздействиям, а несбалансированное питание и недостаточная физическая активность усиливают эти генетические склонности, замыкая порочный круг. Для наглядности взаимодействия факторов, приводящих к развитию СПКЯ у подростков, можно рассмотреть следующую таблицу. Понимание этих причинно-следственных связей имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения СПКЯ у подростков, фокусируясь как на генетической предрасположенности, так и на модифицируемых факторах образа жизни.

Диагностика СПКЯ у подростков: комплексный подход и возрастные критерии

Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков представляет собой непростую задачу из-за выраженных физиологических изменений, характерных для периода полового созревания. Многие симптомы СПКЯ, такие как нерегулярные менструации, акне или мультифолликулярные яичники по данным УЗИ, могут наблюдаться и у здоровых девочек-подростков. Поэтому постановка диагноза требует тщательного исключения других состояний и применения адаптированных критериев, учитывающих возрастные особенности.

Особенности диагностического процесса при синдроме поликистозных яичников у подростков

Комплексный подход является основой для выявления СПКЯ в подростковом возрасте, поскольку изолированные симптомы редко указывают на синдром. Требуется внимательная оценка анамнеза, физического состояния, лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. Цель диагностики — не только подтвердить наличие СПКЯ, но и исключить другие заболевания со схожими проявлениями, а также оценить степень метаболических нарушений, которые часто сопутствуют синдрому поликистозных яичников.

• Стойкость симптомов: Диагноз СПКЯ обычно ставится при сохранении характерных признаков спустя минимум два года после первой менструации (менархе), поскольку в этот период репродуктивная система ещё активно формируется, и колебания гормонального фона являются нормой.

• Исключение других причин: Прежде чем подтвердить синдром поликистозных яичников, необходимо исключить все возможные заболевания, которые могут имитировать его проявления. Это требует широкого спектра анализов и консультаций.

• Возрастные адаптации критериев: Применяются модифицированные критерии, отличные от тех, что используются для взрослых женщин, так как физиологические нормы для подростков имеют свои особенности.

Адаптированные диагностические критерии СПКЯ для подросткового возраста

Для диагностики СПКЯ у подростков часто используются модифицированные Роттердамские критерии, которые требуют наличия не менее двух из трех признаков, но с учетом специфических возрастных поправок. Важно понимать, что каждый из этих признаков должен быть стойким и выходить за рамки нормы для пубертатного периода.

• Олигоменорея или аменорея (нарушения менструального цикла): Этот критерий считается значимым, если нерегулярность менструального цикла (менее восьми менструаций в год или циклы продолжительностью более 35 дней) сохраняется более двух-трех лет после менархе, либо если к 15 годам менструации так и не начались (первичная аменорея) при нормальном вторичном половом развитии. В первые один-два года после менархе нерегулярность цикла может быть физиологической.

• Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении: Избыток мужских гормонов является ключевым маркером СПКЯ. Клинически он проявляется умеренным или выраженным гирсутизмом (оценка по шкале Ферримана-Голлвея ≥ 8 баллов), тяжелым акне, устойчивым к стандартной терапии, или андрогенной алопецией. Биохимически гиперандрогения подтверждается повышенным уровнем свободного тестостерона, общего тестостерона или дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) в крови после исключения других причин. Анализы следует проводить в фолликулярную фазу цикла при наличии менструаций, либо в любой день при аменорее.

• Поликистозная морфология яичников (ПМЯ) по УЗИ: Этот критерий менее специфичен для подростков, поскольку мультифолликулярные яичники часто встречаются у здоровых девочек в период полового созревания. ПМЯ диагностируется при выявлении 20 или более фолликулов диаметром двух-девяти мм в одном яичнике и/или увеличении объема яичника до десяти мл и более, при этом УЗИ должно проводиться через несколько лет после менархе (обычно не ранее восьми лет после менархе для максимально точной оценки). Только этот признак сам по себе недостаточен для постановки диагноза СПКЯ.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

Перед постановкой диагноза СПКЯ необходимо исключить ряд других заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами, такими как нарушения цикла и гиперандрогения. Это позволяет избежать ошибочного диагноза и назначить адекватное лечение.

К состояниям, требующим исключения, относятся:

• Недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз): Может вызывать нарушения менструального цикла и изменения веса. Диагностируется по уровню тиреотропного гормона (ТТГ).

• Повышенный уровень пролактина (гиперпролактинемия): Также приводит к нарушениям цикла и, реже, гирсутизму. Диагностируется по уровню пролактина в крови.

• Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) неклассической формы: Это генетическое заболевание, при котором надпочечники вырабатывают избыток андрогенов. Исключается путем измерения уровня 17-ОН-прогестерона в крови.

• Андрогенпродуцирующие опухоли: Редкие, но агрессивные опухоли яичников или надпочечников, которые вызывают быстрое развитие выраженных симптомов гиперандрогении. Требуют немедленной диагностики и лечения.

• Синдром Кушинга: Эндокринное заболевание, характеризующееся избытком кортизола, что может проявляться ожирением, акне и гирсутизмом. Диагностируется по уровню кортизола.

• Прием некоторых медикаментов: Некоторые лекарственные средства (например, андрогены, вальпроат) могут вызывать симптомы, похожие на СПКЯ.

Этапы диагностического обследования при подозрении на СПКЯ

Диагностический процесс при синдроме поликистозных яичников у подростков включает несколько последовательных шагов, направленных на сбор максимальной информации для точной постановки диагноза.

Основные этапы обследования:

1. Сбор анамнеза и физический осмотр: Врач подробно расспрашивает о дате первой менструации, регулярности цикла, наличии и выраженности акне, гирсутизма, темпах набора веса, а также о семейном анамнезе (случаи СПКЯ, сахарного диабета, ожирения у родственников). При осмотре оценивается рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление, наличие гирсутизма (с использованием шкалы Ферримана-Голлвея), акне, акантоза (потемнение кожи в складках), как признака инсулиноустойчивости.

2. Лабораторные исследования (анализы крови): Определяют гормональный статус и метаболические показатели.

   • Гормоны репродуктивной системы и надпочечников:

     • Общий и свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) – для оценки уровня андрогенов.
     • ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат) – маркер продукции андрогенов надпочечниками.
     • 17-ОН-прогестерон – для исключения ВГКН неклассической формы.
     • Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – оценка соотношения ЛГ/ФСГ.
     • Пролактин – для исключения гиперпролактинемии.
     • Тиреотропный гормон (ТТГ) – для исключения гипотиреоза.

   • Показатели углеводного обмена:

     • Глюкоза натощак и инсулин натощак.
     • Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с определением уровня глюкозы и инсулина до и через два часа после нагрузки глюкозой – для выявления инсулиноустойчивости и нарушений толерантности к глюкозе.
     • Гликированный гемоглобин (HbA1c) – для оценки среднего уровня глюкозы за последние два-три месяца.

   • Липидный профиль: Общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды – для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза: Проводится для оценки структуры яичников. У подростков рекомендуется проведение трансабдоминального УЗИ (через переднюю брюшную стенку) с наполненным мочевым пузырем. В некоторых случаях, при необходимости более детальной оценки, может быть рассмотрено трансвагинальное УЗИ, но только при наличии информированного согласия и соответствующих показаний. Оценивается объем яичников и количество фолликулов.

Ключевые принципы постановки окончательного диагноза СПКЯ у подростков

Постановка окончательного диагноза синдрома поликистозных яичников у подростка является результатом тщательного анализа всех полученных данных. Важно помнить, что этот диагноз не всегда устанавливается сразу и может требовать динамического наблюдения в течение нескольких месяцев или даже лет, чтобы убедиться в стойкости симптомов и исключить их временный характер, связанный с пубертатом.

Основные принципы:

Современные подходы к лечению СПКЯ у подростков: от коррекции образа жизни до медикаментов

Лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков — это комплексный, индивидуализированный процесс, направленный на облегчение симптомов, предотвращение долгосрочных осложнений и улучшение качества жизни. Основная цель терапии синдрома поликистозных яичников — это не только коррекция гормонального дисбаланса, но и управление метаболическими нарушениями, такими как инсулиноустойчивость и избыточный вес. Стратегия лечения всегда разрабатывается врачом с учетом индивидуальных проявлений заболевания, возраста, общего состояния здоровья подростка и его потребностей.

Основные принципы терапии синдрома поликистозных яичников у подростков

Терапия СПКЯ в подростковом возрасте основывается на многогранном подходе, который сочетает изменение образа жизни с медикаментозными методами. Важно осознавать, что лечение часто является долгосрочным и требует постоянного наблюдения и коррекции.

• Индивидуализация подхода: Лечение СПКЯ всегда подбирается строго индивидуально, в зависимости от доминирующих симптомов (например, нарушения цикла, акне, гирсутизм, ожирение), степени их выраженности и наличия метаболических нарушений. Универсального протокола, подходящего для всех, не существует.

• Коррекция образа жизни как основа: Изменения в питании и увеличение физической активности являются краеугольным камнем терапии синдрома поликистозных яичников. Эти меры направлены на снижение инсулиноустойчивости, нормализацию веса и улучшение общего гормонального фона.

• Симптоматическая медикаментозная терапия: Фармакологические препараты используются для купирования специфических симптомов, которые не поддаются коррекции только изменением образа жизни. К ним относятся нарушения менструального цикла, гиперандрогения (акне, гирсутизм) и выраженная инсулиноустойчивость.

• Предотвращение долгосрочных осложнений: Лечение СПКЯ у подростков также направлено на снижение рисков развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и проблем с фертильностью в будущем.

• Психологическая поддержка: Поскольку внешние проявления СПКЯ могут значительно влиять на самооценку и эмоциональное состояние подростка, важной частью терапии является психологическая помощь и поддержка.

Коррекция образа жизни: фундамент лечения СПКЯ

Модификация образа жизни, включая изменения в питании и регулярную физическую активность, играет ключевую роль в управлении симптомами синдрома поликистозных яичников и предотвращении его прогрессирования у подростков. Эти меры способствуют снижению инсулиноустойчивости, нормализации веса и улучшению гормонального профиля.

Рациональное питание для девочек-подростков с СПКЯ

Сбалансированный рацион питания является одним из наиболее эффективных инструментов в борьбе с инсулиноустойчивостью и избыточным весом, часто сопутствующими СПКЯ. Цель — стабилизировать уровень глюкозы и инсулина в крови, уменьшить воспаление и способствовать потере веса.

• Ограничение простых углеводов и сахара: Необходимо максимально сократить потребление сладостей, выпечки, газированных напитков, соков из пакетов, белого хлеба и других продуктов с высоким гликемическим индексом. Они вызывают резкие скачки глюкозы и инсулина, усугубляя инсулиноустойчивость.

• Увеличение потребления сложных углеводов: В рацион следует включить цельнозерновые продукты (бурый рис, овсянка, цельнозерновой хлеб), бобовые, овощи и фрукты, богатые клетчаткой. Клетчатка замедляет усвоение глюкозы, способствует насыщению и улучшает работу кишечника.

• Достаточное количество белка: Включение нежирных источников белка (курица, индейка, рыба, нежирное мясо, яйца, бобовые, творог) в каждый прием пищи помогает поддерживать мышечную массу, способствует длительному чувству сытости и стабилизации уровня сахара в крови.

• Полезные жиры: Предпочтение следует отдавать ненасыщенным жирам, содержащимся в авокадо, орехах, семенах, оливковом масле и жирной рыбе (источник омега-3 жирных кислот). Они важны для гормонального баланса и общего здоровья.

• Регулярные приемы пищи: Дробное питание (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) помогает поддерживать стабильный уровень сахара в крови и предотвращает переедание.

Примерные рекомендации по выбору продуктов для девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников:

Значение физической активности в управлении СПКЯ

Регулярная физическая активность существенно улучшает чувствительность клеток к инсулину, способствует снижению веса и улучшению общего самочувствия у девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников. Рекомендуется сочетание различных видов нагрузок.

• Аэробные нагрузки: Быстрая ходьба, бег, плавание, танцы, езда на велосипеде — не менее 60 минут в день большинство дней недели.

• Силовые тренировки: Упражнения с собственным весом, легкими гантелями или резиной 2-3 раза в неделю. Силовые тренировки увеличивают мышечную массу, что способствует более эффективному метаболизму глюкозы.

• Преимущества физической активности:

  • Повышение чувствительности к инсулину, снижение уровня андрогенов.
  • Снижение веса и уменьшение количества висцерального жира.
  • Улучшение настроения, снижение тревожности и депрессии.
  • Укрепление сердечно-сосудистой системы.
  • Возможное восстановление регулярности менструального цикла.

Контроль веса и его влияние на симптомы синдрома поликистозных яичников

Даже умеренное снижение веса (на 5-10% от исходного) может значительно улучшить метаболические и гормональные показатели при синдроме поликистозных яичников. Снижение массы тела уменьшает инсулиноустойчивость, что приводит к снижению уровня андрогенов и часто способствует восстановлению регулярности менструального цикла и уменьшению выраженности акне и гирсутизма. Важно, чтобы процесс похудения был постепенным и здоровым, под контролем специалистов (врача, диетолога).

Медикаментозная терапия СПКЯ у подростков: выбор препаратов и тактика

При неэффективности коррекции образа жизни или при наличии выраженных симптомов, значительно влияющих на качество жизни, врач может назначить медикаментозную терапию. Выбор препарата зависит от ведущих симптомов и индивидуальных особенностей подростка.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в лечении СПКЯ

Комбинированные оральные контрацептивы являются одним из основных медикаментозных методов лечения синдрома поликистозных яичников у подростков, особенно при нарушениях менструального цикла и симптомах гиперандрогении.

• Механизм действия: КОК содержат эстроген и прогестин, которые подавляют выработку гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ), тем самым снижая секрецию андрогенов яичниками. Кроме того, эстроген в составе КОК увеличивает синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что приводит к снижению уровня свободного, биологически активного тестостерона.

• Основные эффекты:

  • Нормализация менструального цикла, обеспечение регулярных менструальноподобных кровотечений.
  • Уменьшение выраженности акне и гирсутизма за счет снижения уровня андрогенов.
  • Защита эндометрия от гиперплазии, вызванной хроническим воздействием эстрогенов без прогестерона.

• Особенности выбора и применения: Для девочек-подростков с СПКЯ часто выбирают КОК с прогестинами, обладающими антиандрогенным действием (например, дроспиренон, ципротерона ацетат). Дозировка и тип КОК подбираются врачом индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний и факторов риска. Лечение КОК обычно длительное, но с регулярной оценкой эффективности и переносимости.

Метформин: роль в коррекции инсулиноустойчивости при СПКЯ

Метформин — это препарат, который повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшает продукцию глюкозы печенью. Его применение особенно актуально для подростков с синдромом поликистозных яичников, у которых имеется подтвержденная инсулиноустойчивость, нарушение толерантности к глюкозе или ожирение.

• Механизм действия: Метформин не влияет на выработку инсулина, но улучшает его действие на клеточном уровне. Снижение гиперинсулинемии уменьшает стимуляцию яичников и, соответственно, снижает выработку андрогенов.

• Основные эффекты:

  • Улучшение чувствительности к инсулину и нормализация уровня глюкозы в крови.
  • Потенциальное снижение веса (особенно при ожирении).
  • Может способствовать восстановлению овуляции и регулярности менструального цикла (хотя КОК более эффективны для регуляции цикла).
  • Снижение уровня андрогенов, что может улучшить акне и гирсутизм (хотя КОК обычно более эффективны для этого).

• Особенности применения: Дозировка метформина начинается с минимальной и постепенно увеличивается до терапевтической, чтобы минимизировать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея). Прием метформина длительный, часто в сочетании с КОК и обязательной коррекцией образа жизни.

Антиандрогенные препараты для контроля гирсутизма и акне

При выраженном гирсутизме или акне, которые недостаточно купируются КОК, могут быть назначены антиандрогенные препараты. Эти средства блокируют действие андрогенов на уровне рецепторов или подавляют их синтез.

• Спиронолактон: Является калийсберегающим диуретиком, но в более высоких дозах проявляет антиандрогенное действие. Он блокирует андрогенные рецепторы и уменьшает синтез андрогенов. Применяется в сочетании с КОК, так как может вызывать нарушения цикла и обладает тератогенным эффектом (опасен для плода), требуя надежной контрацепции.

• Другие антиандрогены: В некоторых случаях могут быть рассмотрены другие препараты с антиандрогенным действием, но их применение у подростков требует особой осторожности и строгих показаний.

• Особенности применения: Антиандрогены часто требуют длительного применения (несколько месяцев или лет) для достижения заметного эффекта, особенно в отношении гирсутизма, поскольку цикл роста волос долгий. Дозировка подбирается индивидуально врачом.

Дополнительные методы лечения кожных проявлений

Для лечения акне и гирсутизма могут применяться и местные методы, дополняющие системную терапию СПКЯ.

• Местные средства от акне: Гели и кремы с ретиноидами, бензоилпероксидом, салициловой кислотой, азелаиновой кислотой могут помочь в борьбе с угревой сыпью. Применяются под контролем дерматолога.

• Косметические процедуры: Эпиляция (лазерная, фотоэпиляция) может быть эффективна для удаления нежелательных волос при гирсутизме. Важно, чтобы эти процедуры проводились после начала медикаментозной терапии, так как новые волосы могут продолжать расти под действием андрогенов.

Психологическая поддержка и качество жизни

Проявления синдрома поликистозных яичников, такие как акне, гирсутизм и избыточный вес, могут негативно сказаться на психоэмоциональном состоянии подростка, вызывая снижение самооценки, тревожность и даже депрессию. Поэтому психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного лечения СПКЯ.

• Консультации психолога: Специалист может помочь подростку справиться с эмоциональными трудностями, принять свой диагноз, выработать стратегии для улучшения самооценки и адаптации в социуме.

• Поддержка семьи: Вовлечение родителей и членов семьи в процесс лечения и обеспечение поддерживающей атмосферы дома играют значимую роль в успешной терапии.

• Группы поддержки: Общение с другими подростками, столкнувшимися с аналогичными проблемами, может помочь почувствовать себя менее одиноким и получить ценные советы по адаптации.

Долгосрочное наблюдение и индивидуальный план лечения

Управление синдромом поликистозных яичников у подростков — это длительный процесс, требующий регулярного контроля и коррекции лечения. Подростку необходимо регулярно посещать гинеколога-эндокринолога для оценки эффективности терапии, мониторинга симптомов и метаболических показателей, а также для своевременного выявления и предотвращения возможных осложнений. Лечение может меняться по мере взросления девочки, изменений в ее организме и жизненных обстоятельств. Создание индивидуального плана лечения, который учитывает все аспекты здоровья подростка, является ключом к успешному контролю синдрома поликистозных яичников на протяжении всей жизни.

Питание и физическая активность: основа управления СПКЯ

Эффективное управление синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков начинается с фундаментальных изменений в образе жизни, где ключевую роль играют рациональное питание и регулярная физическая активность. Эти меры не только помогают облегчить текущие симптомы, но и являются мощным инструментом для снижения инсулиноустойчивости, нормализации веса и предотвращения долгосрочных осложнений. Коррекция образа жизни служит краеугольным камнем терапии, значительно улучшая гормональный и метаболический профиль девочки-подростка.

Рациональное питание при синдроме поликистозных яичников у подростков

Сбалансированный рацион питания имеет решающее значение для девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников. Основная цель диеты — стабилизировать уровень глюкозы и инсулина в крови, уменьшить воспалительные процессы и способствовать здоровому управлению весом, что напрямую влияет на выраженность гормональных нарушений.

Принципы здорового питания для контроля СПКЯ

Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих принципов питания:

• Ограничение простых углеводов и добавленного сахара: Продукты с высоким гликемическим индексом, такие как сладости, выпечка из белой муки, газированные напитки и пакетированные соки, вызывают резкие скачки уровня глюкозы в крови. Это провоцирует усиленную выработку инсулина, усугубляя инсулиноустойчивость и способствуя увеличению продукции андрогенов. Сокращение их потребления помогает стабилизировать гормональный фон.

• Увеличение потребления сложных углеводов и клетчатки: Цельнозерновые продукты (бурый рис, овсянка, гречка, цельнозерновой хлеб), бобовые, а также большое количество овощей и некоторых фруктов, богатых пищевыми волокнами, должны составлять основу углеводной части рациона. Клетчатка замедляет всасывание глюкозы, обеспечивает длительное чувство сытости и способствует здоровому пищеварению.

• Достаточное потребление белка: Включение нежирных источников белка (курица, индейка, рыба, нежирные молочные продукты, яйца, бобовые) в каждый прием пищи важно для поддержания мышечной массы, которая активно участвует в метаболизме глюкозы. Белок также способствует более длительному насыщению и помогает контролировать аппетит.

• Выбор полезных жиров: Ненасыщенные жиры, содержащиеся в авокадо, орехах, семенах, оливковом масле и жирной рыбе (богатой омега-3 жирными кислотами), необходимы для нормального функционирования клеточных мембран, гормонального синтеза и обладают противовоспалительными свойствами. Следует избегать трансжиров и чрезмерного количества насыщенных жиров.

• Регулярные приемы пищи: Дробное питание, включающее три основных приема пищи и один-два здоровых перекуса, помогает поддерживать стабильный уровень сахара и инсулина в крови, предотвращая переедание и чрезмерные колебания гормонов.

Рекомендуемые и ограничиваемые продукты при СПКЯ

Для наглядности приводится список продуктов, предпочтительных и подлежащих ограничению в рационе девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников:

Значение регулярной физической активности

Регулярная физическая активность является не менее важным компонентом в комплексном лечении синдрома поликистозных яичников у подростков, чем диета. Она оказывает прямое положительное влияние на чувствительность клеток к инсулину, способствует снижению и поддержанию здорового веса, улучшает гормональный баланс и повышает общее самочувствие. Активность помогает уменьшить висцеральное ожирение, которое тесно связано с метаболическими нарушениями при СПКЯ.

Типы и режим тренировок для подростков с СПКЯ

Для достижения оптимальных результатов рекомендуется сочетать различные виды физических нагрузок:

• Аэробные нагрузки: Занятия, которые увеличивают частоту сердечных сокращений и дыхания, такие как быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, танцы, активные спортивные игры (футбол, баскетбол). Рекомендуется не менее 60 минут умеренной или интенсивной аэробной активности большинство дней в неделю (оптимально 5-7 дней). Аэробные упражнения эффективно сжигают калории, улучшают сердечно-сосудистую систему и повышают чувствительность к инсулину.

• Силовые тренировки: Упражнения с собственным весом, легкими гантелями, эластичными лентами (например, приседания, отжимания, планка, выпады). Силовые тренировки 2-3 раза в неделю направлены на развитие мышечной массы. Мышцы являются основным потребителем глюкозы, поэтому их развитие способствует более эффективному метаболизму сахара и улучшению инсулиноустойчивости.

• Гибкость и баланс: Занятия йогой, пилатесом или растяжкой могут дополнять основные тренировки, улучшая гибкость, координацию и помогая снизить уровень стресса, что также важно при синдроме поликистозных яичников.

Основные преимущества регулярной физической активности включают:

• Повышение чувствительности тканей к инсулину, что способствует снижению уровня андрогенов.
• Эффективное снижение веса и уменьшение объема висцерального жира.
• Улучшение настроения, снижение тревожности и симптомов депрессии, которые часто сопровождают СПКЯ.
• Укрепление сердечно-сосудистой системы и снижение риска развития связанных заболеваний.
• Потенциальное восстановление регулярности менструального цикла и овуляции.

Управление весом: ключевой фактор в терапии синдрома поликистозных яичников

Избыточный вес и ожирение, особенно абдоминальный тип (отложение жира в области живота), являются мощными факторами, усугубляющими проявления синдрома поликистозных яичников у подростков. Управление весом посредством рационального питания и физической активности считается одним из наиболее эффективных подходов в терапии СПКЯ. Даже умеренное снижение массы тела на 5-10% от исходного может значительно улучшить метаболические и гормональные показатели. Это приводит к снижению инсулиноустойчивости и, как следствие, уменьшению уровня андрогенов. Такие изменения часто способствуют восстановлению регулярности менструального цикла, снижению выраженности акне и гирсутизма. Важно подчеркнуть, что процесс снижения веса должен быть постепенным, здоровым и находиться под контролем специалистов, таких как врач-эндокринолог и диетолог, для обеспечения безопасности и устойчивости результатов.

Коррекция специфических проявлений СПКЯ: акне, гирсутизм и нарушения цикла

Эффективное управление синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков включает не только коррекцию образа жизни, но и целенаправленное медикаментозное воздействие на наиболее беспокоящие и потенциально опасные проявления, такие как акне, гирсутизм и нарушения менструального цикла. Выбор терапевтической стратегии всегда индивидуален и определяется ведущими симптомами, их выраженностью, наличием сопутствующих метаболических нарушений и общим состоянием здоровья подростка. Целью медикаментозной терапии является не только устранение внешних признаков, но и нормализация гормонального фона, профилактика долгосрочных осложнений и улучшение качества жизни.

Общие подходы к медикаментозной коррекции при СПКЯ у подростков

Хотя рациональное питание и физическая активность являются основой лечения синдрома поликистозных яичников, часто одних этих мер недостаточно для полного купирования симптомов. В таких случаях подключаются лекарственные препараты, которые воздействуют на различные звенья патогенеза СПКЯ.

• Гормональная регуляция: Основная задача — снизить избыточную продукцию андрогенов яичниками и надпочечниками, а также восстановить регулярность менструального цикла, что достигается с помощью комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или прогестагенов.

• Управление инсулинорезистентностью: Препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, такие как метформин, играют ключевую роль в улучшении метаболического профиля и косвенно влияют на снижение уровня андрогенов.

• Симптоматическое лечение: Для непосредственного устранения акне и гирсутизма могут применяться как системные антиандрогенные препараты, так и местные средства или косметологические процедуры.

Важно помнить, что любая медикаментозная терапия назначается и корректируется только врачом (гинекологом-эндокринологом, эндокринологом или дерматологом), который учитывает все факторы и потенциальные риски.

Управление нарушениями менструального цикла при синдроме поликистозных яичников

Нерегулярные менструации, олигоменорея или аменорея являются одними из наиболее частых проявлений СПКЯ у подростков. Их коррекция важна не только для улучшения качества жизни, но и для предотвращения гиперплазии эндометрия, вызванной длительным воздействием некомпенсированных эстрогенов.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) для регуляции цикла

Комбинированные оральные контрацептивы широко используются для восстановления регулярности менструального цикла при синдроме поликистозных яичников. Они обеспечивают контролируемый цикл и предотвращают нежелательную беременность.

• Механизм действия: КОК содержат эстроген и прогестин, которые подавляют выработку гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) гипофизом. Это снижает синтез андрогенов в яичниках и способствует увеличению продукции глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что дополнительно уменьшает уровень свободного тестостерона. Результатом является регулярное менструальноподобное кровотечение и снижение выраженности гиперандрогении.

• Основные эффекты:

  • Стабилизация менструального цикла.
  • Защита эндометрия от пролиферативных изменений.
  • Уменьшение выраженности акне и гирсутизма.
  • Контрацептивный эффект.

• Особенности применения: Для подростков с СПКЯ предпочтительны КОК с низкими дозами эстрогенов и прогестинами, обладающими антиандрогенными свойствами (например, дроспиренон, ципротерона ацетат). Выбор конкретного препарата и его дозировка осуществляются врачом, исходя из индивидуальных показаний и противопоказаний.

Прогестагены

Применение прогестагенов целесообразно в случаях, когда КОК противопоказаны или нежелательны, но необходимо вызвать менструальноподобное кровотечение для защиты эндометрия.

• Механизм действия: Прогестагены (например, дюфастон, утрожестан) имитируют действие естественного прогестерона, вызывая секреторную трансформацию эндометрия, а затем его отторжение при отмене препарата, что приводит к менструальноподобному кровотечению.

• Основные эффекты:

  • Индуцирование регулярных кровотечений.
  • Предотвращение гиперплазии эндометрия.

• Особенности применения: Прогестагены не обладают контрацептивным эффектом и не так эффективно влияют на симптомы гиперандрогении, как КОК. Их используют курсами (например, 7-10 дней каждый месяц или раз в 1-3 месяца) для создания искусственного цикла. Дозировка и схема приема определяются врачом.

Лечение гиперандрогении: акне и гирсутизм

Избыток андрогенов является причиной таких неприятных симптомов, как акне и гирсутизм, которые могут существенно влиять на самооценку подростка. Коррекция гиперандрогении требует комплексного подхода.

Медикаментозная терапия гиперандрогении

Лекарственные препараты, используемые для снижения уровня андрогенов или блокирования их действия, являются основой в борьбе с акне и гирсутизмом при СПКЯ.

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Как уже упоминалось, КОК с антиандрогенными прогестинами являются первой линией терапии для девочек-подростков с акне и/или гирсутизмом, связанными с синдромом поликистозных яичников. Они уменьшают синтез андрогенов и повышают уровень ГСПГ, тем самым снижая концентрацию свободного тестостерона.

• Антиандрогенные препараты: При выраженном гирсутизме или акне, не поддающемся коррекции КОК, могут быть добавлены антиандрогены.

  • Спиронолактон: Этот препарат изначально является калийсберегающим диуретиком, но в более высоких дозах обладает выраженным антиандрогенным эффектом. Он конкурирует с андрогенами за рецепторы в волосяных фолликулах и сальных железах, а также подавляет некоторые ферменты, участвующие в синтезе андрогенов. Спиронолактон всегда назначается в сочетании с КОК для предотвращения нарушений цикла и обеспечения контрацепции, так как он обладает тератогенным действием (может вызвать врожденные аномалии плода). Дозировка подбирается врачом индивидуально, обычно в диапазоне от 25 до 100 мг в сутки, прием длительный (не менее 6-12 месяцев до оценки эффекта).

  • Другие антиандрогены: В некоторых случаях могут рассматриваться другие антиандрогенные препараты, такие как ципротерона ацетат (часто входит в состав КОК) или флутамид. Однако их применение у подростков требует особой осторожности из-за потенциальных побочных эффектов и обычно ограничивается наиболее тяжелыми случаями под строгим контролем специалиста.

• Метформин: Хотя метформин напрямую не является антиандрогеном, его способность снижать инсулинорезистентность приводит к уменьшению гиперинсулинемии. Снижение уровня инсулина, в свою очередь, уменьшает стимуляцию яичников к выработке андрогенов, что может косвенно способствовать улучшению акне и гирсутизма, особенно у подростков с избыточным весом или ожирением.

Местные и косметические методы лечения

Для усиления эффекта системной терапии и достижения быстрого улучшения внешних проявлений гиперандрогении могут применяться дополнительные методы.

• Лечение акне:

  • Топические ретиноиды: Препараты на основе третиноина, адапалена или тазаротена помогают нормализовать кератинизацию и уменьшают воспаление в волосяных фолликулах.

  • Бензоилпероксид: Обладает антибактериальным действием против Propionibacterium acnes и кератолитическим эффектом.

  • Салициловая кислота: Эксфолиант, способствует очищению пор и уменьшению воспаления.

  • Азелаиновая кислота: Обладает противовоспалительным, комедонолитическим и антибактериальным действием.

  • Местные антибиотики: Применяются при наличии воспалительных элементов, часто в комбинации с другими средствами.

  • Системные антибиотики: В тяжелых случаях акне могут назначаться пероральные антибиотики (например, тетрациклинового ряда) короткими курсами под контролем дерматолога.

  • Изотретиноин: При крайне тяжелых формах акне, резистентных к другим методам лечения, дерматолог может рассмотреть назначение системного изотретиноина, но это требует строгого мониторинга из-за многочисленных побочных эффектов и тератогенности.

• Удаление нежелательных волос (гирсутизм):

  • Косметологические методы: Лазерная эпиляция, фотоэпиляция, электроэпиляция являются эффективными методами удаления волос. Важно начинать их применение после начала системной гормональной терапии, так как это снижает стимуляцию роста новых волос.

  • Местные средства: Крем с эфлорнитином может замедлять рост волос на лице, однако не удаляет их полностью и требует регулярного применения.

  • Механическое удаление: Бритье, выщипывание, восковая эпиляция, шугаринг — это временные методы, которые не влияют на основную причину, но могут быть использованы для быстрой коррекции внешнего вида.

Сводная таблица методов коррекции специфических проявлений СПКЯ у подростков

Для наглядного представления основных подходов к лечению специфических проявлений синдрома поликистозных яичников приведена следующая таблица.

Важно подчеркнуть, что успешное лечение специфических проявлений синдрома поликистозных яичников требует не только медикаментозного вмешательства, но и приверженности изменениям в образе жизни. Взаимодействие со специалистами — гинекологом-эндокринологом, дерматологом, диетологом, а при необходимости и психологом — обеспечивает наиболее эффективный и безопасный подход к управлению СПКЯ у подростков.

Долгосрочные последствия СПКЯ у подростков: риски и их предотвращение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у подростков, если его не диагностировать и не лечить своевременно, несет в себе риски развития серьезных долгосрочных осложнений, которые могут значительно повлиять на здоровье и качество жизни во взрослом возрасте. Эти последствия выходят за рамки видимых симптомов и затрагивают метаболические, репродуктивные и психосоциальные аспекты. Ключевая задача в управлении СПКЯ у подростков — это не только облегчение текущих проявлений, но и активное предотвращение этих будущих проблем.

Метаболические и сердечно-сосудистые риски: основа долгосрочных осложнений СПКЯ

Метаболические нарушения, в первую очередь инсулиноустойчивость и связанные с ней изменения, являются центральным звеном в развитии долгосрочных осложнений синдрома поликистозных яичников. Они значительно повышают риск развития хронических заболеваний, которые обычно манифестируют в более зрелом возрасте.

Сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе

Одним из наиболее серьезных долгосрочных последствий СПКЯ является повышенный риск развития нарушения толерантности к глюкозе (предиабета) и сахарного диабета 2 типа. Это связано с тем, что инсулиноустойчивость, характерная для синдрома поликистозных яичников, со временем приводит к истощению бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. У подростков с СПКЯ этот риск значительно выше, особенно при наличии избыточного веса или ожирения, а также при отягощенном семейном анамнезе по сахарному диабету.

• Механизм развития: Постоянно повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия) приводит к тому, что клетки организма становятся менее чувствительными к нему. Для поддержания нормального уровня глюкозы поджелудочная железа вынуждена вырабатывать все больше инсулина. Со временем ее ресурс истощается, и организм теряет способность эффективно регулировать уровень сахара в крови, что приводит сначала к предиабету, а затем и к сахарному диабету 2 типа.

• Факторы риска: Повышенный индекс массы тела (ИМТ), абдоминальное ожирение, наличие СПКЯ у близких родственников, а также этническая принадлежность (некоторые этнические группы имеют повышенную предрасположенность) значительно увеличивают вероятность развития этих состояний.

• Профилактика: Регулярный скрининг уровня глюкозы и инсулина, пероральный тест на толерантность к глюкозе, а также модификация образа жизни (диета, физическая активность) и, при необходимости, медикаментозная терапия метформином играют ключевую роль в предотвращении или отсрочке развития диабета.

Сердечно-сосудистые заболевания и дислипидемия

Девочки-подростки с СПКЯ имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. Это обусловлено комплексом метаболических нарушений, которые формируются уже в подростковом возрасте и прогрессируют со временем. К таким нарушениям относятся дислипидемия, артериальная гипертензия и воспалительные процессы.

• Дислипидемия: Характеризуется повышением уровня "плохого" холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) и триглицеридов, а также снижением уровня "хорошего" холестерина (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП). Эти изменения способствуют развитию атеросклероза — отложению бляшек в стенках кровеносных сосудов, что сужает их просвет и увеличивает риск инфарктов и инсультов.

• Артериальная гипертензия: Повышенное артериальное давление чаще встречается у женщин с синдромом поликистозных яичников, особенно при наличии ожирения и инсулиноустойчивости. Гипертензия является одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

• Эндотелиальная дисфункция: Хроническое воспаление и гормональные нарушения, характерные для СПКЯ, могут приводить к повреждению внутренней выстилки кровеносных сосудов (эндотелия), что также способствует развитию атеросклероза.

• Профилактика: Контроль веса, здоровое питание, регулярная физическая активность, а также при необходимости медикаментозная коррекция дислипидемии и артериальной гипертензии являются критически важными для снижения сердечно-сосудистых рисков.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это состояние, при котором в печени накапливается избыточный жир, не связанный с употреблением алкоголя. У подростков с синдромом поликистозных яичников, особенно при наличии ожирения и выраженной инсулиноустойчивости, риск развития НАЖБП значительно повышен. В тяжелых случаях НАЖБП может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита, цирроза и даже печеночной недостаточности.

• Связь с СПКЯ: Инсулиноустойчивость играет ключевую роль в развитии НАЖБП, поскольку нарушение метаболизма глюкозы и жиров приводит к накоплению жира в клетках печени.

• Профилактика: Снижение веса, коррекция диеты и увеличение физической активности являются основными методами профилактики и лечения НАЖБП при синдроме поликистозных яичников.

Гинекологические и репродуктивные риски: влияние СПКЯ на будущее

Помимо метаболических нарушений, синдром поликистозных яичников оказывает значительное влияние на репродуктивную систему, что может привести к проблемам с фертильностью и повышению риска некоторых видов рака в зрелом возрасте.

Нарушение фертильности и бесплодие

Одним из наиболее тревожных долгосрочных последствий СПКЯ для многих девушек является нарушение фертильности и потенциальное бесплодие. Хроническое отсутствие овуляции (ановуляция), которое является основным признаком синдрома поликистозных яичников, означает, что яйцеклетки не созревают и не выходят из яичников регулярно. Это делает естественное зачатие затруднительным или невозможным.

• Механизм: При СПКЯ нарушается тонкая гормональная регуляция, необходимая для нормального созревания фолликулов и овуляции. Вместо одного доминантного фолликула образуется множество мелких кист, которые не достигают зрелости.

• Профилактика и лечение: Раннее управление СПКЯ, особенно коррекция веса и инсулиноустойчивости, может помочь восстановить овуляцию. Во взрослом возрасте существуют эффективные методы стимуляции овуляции для женщин с СПКЯ, желающих забеременеть, но успех терапии выше при раннем вмешательстве и поддержании здорового образа жизни.

Гиперплазия эндометрия и повышенный риск рака эндометрия

Длительное отсутствие регулярных менструаций (олигоменорея или аменорея) при СПКЯ ведет к хроническому воздействию эстрогенов на слизистую оболочку матки (эндометрий) без достаточного противодействия прогестерона. В норме прогестерон, вырабатываемый после овуляции, подготавливает эндометрий к беременности и вызывает его отторжение (менструацию) при отсутствии зачатия. При ановуляции этот процесс нарушается.

• Механизм: Избыток эстрогенов без циклического действия прогестерона приводит к чрезмерному разрастанию эндометрия — гиперплазии. Со временем гиперплазия может прогрессировать до атипичных форм, которые считаются предраковым состоянием и увеличивают риск развития аденокарциномы эндометрия (рака эндометрия).

• Профилактика: Регулярное обеспечение менструальноподобных кровотечений, будь то с помощью комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или периодических курсов прогестагенов, является критически важным для защиты эндометрия и предотвращения гиперплазии. Регулярный гинекологический осмотр и контроль состояния эндометрия также необходимы.

Психосоциальные последствия: долгосрочное влияние на качество жизни

Помимо физических осложнений, синдром поликистозных яичников может оказывать значительное и долгосрочное влияние на психоэмоциональное состояние девочки-подростка, ее самооценку и социальную адаптацию.

Депрессия, тревожные расстройства и снижение самооценки

Внешние проявления СПКЯ, такие как акне, гирсутизм (избыточный рост волос) и избыточный вес, могут быть источником сильного стресса, вызывать чувство стеснения и неуверенности в себе у подростков. Эти факторы, наряду с гормональными колебаниями, могут приводить к развитию депрессии, тревожных расстройств, нарушений пищевого поведения и снижению самооценки. Без адекватной поддержки и лечения эти психосоциальные проблемы могут сохраняться и во взрослом возрасте, влияя на качество жизни, отношения и профессиональную реализацию.

• Причины: Стойкие косметические проблемы, трудности с контролем веса, а также беспокойство о будущей фертильности и здоровье могут значительно утяжелять психологическое состояние. Гормональные изменения также играют роль в изменении настроения.

• Профилактика: Комплексный подход к лечению СПКЯ, включающий коррекцию внешних проявлений, поддержку психолога или психотерапевта, а также вовлечение семьи, помогает подростку справиться с эмоциональными трудностями и выработать здоровые механизмы адаптации. Важно обсуждать эти аспекты с врачом и не стесняться обращаться за психологической помощью.

Стратегии предотвращения долгосрочных осложнений СПКЯ у подростков

Ключ к минимизации долгосрочных рисков СПКЯ заключается в ранней диагностике, активном и последовательном управлении заболеванием, а также в приверженности комплексному плану лечения. Эффективные стратегии предотвращения осложнений требуют многодисциплинарного подхода.

Комплексный подход и динамическое наблюдение

Управление синдромом поликистозных яичников должно быть непрерывным и адаптироваться к меняющимся потребностям подростка. Регулярные посещения гинеколога-эндокринолога, эндокринолога и других специалистов (дерматолога, диетолога, психолога) позволяют своевременно корректировать терапию и проводить скрининг на возможные осложнения.

• Регулярные обследования: Включают контроль гормонального статуса, метаболических показателей (уровень глюкозы, инсулина, липидный профиль), артериального давления и массы тела.

• Адресная терапия: Индивидуальный план лечения должен быть направлен не только на устранение текущих симптомов, но и на снижение специфических долгосрочных рисков.

• Образование и информирование: Подросток и его семья должны быть хорошо информированы о природе СПКЯ, его потенциальных осложнениях и важности соблюдения всех рекомендаций.

Роль изменения образа жизни

Коррекция образа жизни является фундаментом для предотвращения многих долгосрочных осложнений СПКЯ. Здоровое питание и регулярная физическая активность способствуют снижению инсулиноустойчивости, нормализации веса и улучшению гормонального профиля.

• Управление весом: Даже умеренное снижение веса (на 5-10%) значительно улучшает метаболические параметры и снижает риски развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

• Сбалансированная диета: Диета с низким гликемическим индексом, богатая сложными углеводами, белками и полезными жирами, помогает стабилизировать уровень глюкозы и инсулина, уменьшает воспаление и способствует здоровому весу.

• Физическая активность: Регулярные аэробные и силовые тренировки повышают чувствительность к инсулину, улучшают композицию тела, укрепляют сердечно-сосудистую систему и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние.

Значение медикаментозной терапии

Медикаментозные препараты, назначаемые при СПКЯ, не только облегчают симптомы, но и активно участвуют в предотвращении долгосрочных осложнений.

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Нормализуют менструальный цикл, предотвращая гиперплазию эндометрия и, как следствие, снижая риск рака эндометрия. Также они уменьшают гиперандрогению, улучшая акне и гирсутизм, что положительно сказывается на психосоциальном благополучии.

• Метформин: Применяется для снижения инсулиноустойчивости, что является ключевым фактором в предотвращении развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с СПКЯ. Также может способствовать нормализации веса и улучшению метаболического профиля.

• Антиандрогенные препараты: Используются для эффективного контроля выраженного гирсутизма и акне, что улучшает самооценку и снижает психосоциальный стресс.

Ранняя диагностика и проактивное управление

Самое важное в предотвращении долгосрочных осложнений СПКЯ — это ранняя диагностика. Чем раньше будет выявлен синдром поликистозных яичников и начато его комплексное управление, тем эффективнее можно будет предотвратить или минимизировать развитие серьезных метаболических и репродуктивных проблем в будущем. Проактивное наблюдение позволяет контролировать прогрессирование заболевания и адаптировать лечебные стратегии по мере взросления подростка.

Для наглядности, следующая таблица суммирует основные долгосрочные риски СПКЯ и соответствующие превентивные меры.

Жизнь с СПКЯ: регулярное наблюдение и психологическая поддержка

Психологическая и физическая адаптация к синдрому поликистозных яичников (СПКЯ) требует постоянного внимания и системного подхода. Для девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников важно осознать, что это состояние требует долгосрочного управления, включающего регулярное медицинское наблюдение, приверженность изменениям в образе жизни и адекватную психологическую поддержку. Такой комплексный подход не только помогает контролировать текущие симптомы, но и значительно снижает риски развития долгосрочных осложнений, улучшая общее качество жизни.

Важность регулярного медицинского наблюдения при СПКЯ у подростков

Регулярное медицинское наблюдение является краеугольным камнем в управлении синдромом поликистозных яичников у подростков. Динамический контроль позволяет своевременно оценивать эффективность лечения, корректировать терапевтические схемы, а также выявлять и предотвращать развитие потенциальных осложнений, таких как метаболические нарушения или проблемы с репродуктивной функцией в будущем.

Что подлежит контролю при синдроме поликистозных яичников

Для обеспечения полноценного контроля состояния девочки-подростка с СПКЯ необходимо регулярно отслеживать ряд ключевых показателей. Эти параметры помогают оценить прогресс заболевания, эффективность лечения и выявить новые риски.

• Антропометрические данные: Измерение роста, веса, расчет индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии важны для оценки динамики веса и выявления абдоминального ожирения. Регулярный контроль позволяет своевременно скорректировать диету и физическую активность.

• Артериальное давление: Контроль артериального давления необходим для раннего выявления артериальной гипертензии, которая часто сопутствует синдрому поликистозных яичников и является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

• Менструальный цикл: Отслеживание регулярности, продолжительности и характера менструаций помогает оценить гормональный статус и эффективность терапии, направленной на восстановление овуляции и защиту эндометрия.

• Симптомы гиперандрогении: Регулярная оценка выраженности акне, гирсутизма (по шкале Ферримана-Голлвея) и андрогенной алопеции позволяет оценить эффективность антиандрогенной терапии и при необходимости скорректировать ее.

• Лабораторные показатели:

  • Гормональный профиль: Периодическое определение уровня андрогенов (тестостерон, ДГЭА-С), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ) для контроля гормонального баланса и исключения других эндокринных патологий.

  • Углеводный обмен: Контроль уровня глюкозы и инсулина натощак, а также проведение перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с определением уровня глюкозы и инсулина для оценки инсулиноустойчивости и риска сахарного диабета 2 типа.

  • Липидный профиль: Определение общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и дислипидемии.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза: Периодическое УЗИ яичников и эндометрия может потребоваться для оценки морфологии яичников, динамики фолликулов и состояния слизистой оболочки матки, особенно при нерегулярных циклах.

Частота медицинских визитов и междисциплинарный подход

Частота визитов к врачу определяется индивидуально, исходя из тяжести симптомов, эффективности лечения и наличия сопутствующих состояний. В начале терапии синдрома поликистозных яичников у подростков это может быть каждые 3-6 месяцев, затем, по мере стабилизации состояния, ежегодно. Для комплексного ведения СПКЯ необходим междисциплинарный подход, включающий нескольких специалистов.

Для эффективного управления СПКЯ необходимо участие различных специалистов:

Психологическая поддержка: помощь подросткам справляться с СПКЯ

Психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного управления синдромом поликистозных яичников у подростков. Симптомы СПКЯ, такие как акне, гирсутизм и избыточный вес, могут значительно влиять на самооценку, образ тела и эмоциональное благополучие, особенно в такой чувствительный период, как пубертат. Адресная психологическая помощь помогает справиться с этими вызовами, улучшить качество жизни и способствовать более успешной адаптации.

Распространенные психоэмоциональные трудности при синдроме поликистозных яичников

Подростки, страдающие от СПКЯ, часто сталкиваются с рядом эмоциональных и социальных трудностей, требующих внимательного отношения.

• Снижение самооценки и проблемы с образом тела: Внешние проявления, особенно гирсутизм и акне, могут вызывать чувство стыда, неуверенности в себе и негативное восприятие собственного тела, что в свою очередь сильно влияет на социальную активность и формирование личных отношений.

• Тревожность и депрессия: Хронический стресс, связанный с симптомами СПКЯ, а также гормональные дисбалансы, могут повышать риск развития тревожных расстройств, депрессивных состояний и перепадов настроения.

• Социальная изоляция: Чувство неловкости из-за внешних проявлений может приводить к избеганию социальных контактов, отказу от участия в школьных мероприятиях или спортивных секциях.

• Нарушения пищевого поведения: Попытки контролировать вес на фоне инсулиноустойчивости могут иногда приводить к нездоровым пищевым привычкам, включая избыточные ограничения или эпизоды переедания.

• Беспокойство о будущем: Мысли о возможной фертильности, долгосрочных рисках для здоровья и пожизненной необходимости лечения могут вызывать значительное беспокойство.

Методы психологической помощи и поддержки при СПКЯ

Эффективная психологическая поддержка должна быть многогранной и включать различные подходы.

• Индивидуальная психотерапия: Работа с психологом или психотерапевтом помогает подростку развивать стратегии совладания со стрессом, улучшать самооценку, корректировать негативные мыслительные модели и учиться принимать свое тело. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) часто показывает хорошие результаты в работе с тревожностью и депрессией.

• Поддержка семьи: Вовлечение родителей и других членов семьи в процесс лечения и создание поддерживающей домашней атмосферы имеет решающее значение. Родители должны быть информированы о заболевании, понимать эмоциональные потребности подростка и помогать ему придерживаться рекомендаций по образу жизни.

• Группы поддержки: Общение с ровесниками, которые также сталкиваются с синдромом поликистозных яичников, может быть чрезвычайно полезным. Группы поддержки позволяют подросткам почувствовать, что они не одиноки, обменяться опытом, советами и получить эмоциональную поддержку.

• Обучение навыкам релаксации и управления стрессом: Методы, такие как медитация, дыхательные упражнения, йога, осознанность, помогают снизить уровень стресса и улучшить общее эмоциональное состояние.

• Психологическая помощь при нарушениях пищевого поведения: При выявлении признаков анорексии, булимии или других расстройств пищевого поведения необходима специализированная помощь, часто включающая работу команды специалистов (диетолог, психотерапевт, эндокринолог).

Образование и самопомощь: активное участие в управлении синдромом поликистозных яичников

Активное участие подростка и его семьи в процессе управления СПКЯ значительно повышает эффективность терапии и способствует долгосрочному благополучию. Понимание сути заболевания, его причин и методов контроля является мощным инструментом самопомощи.

Обучение подростка и семьи основам СПКЯ

Эффективное управление синдромом поликистозных яичников начинается с качественного образования.

• Понимание диагноза: Подростку и его родителям необходимо четко объяснить, что такое СПКЯ, его причины (инсулиноустойчивость, гиперандрогения), как он проявляется и почему так важно следовать рекомендациям врача. Информация должна быть представлена доступным языком, без запугивания, но с акцентом на серьезность возможных последствий при отсутствии лечения.

• Разъяснение плана лечения: Важно понимать, как работают назначенные медикаменты (например, КОК, метформин), какие побочные эффекты могут возникнуть и как их минимизировать. Также необходимо объяснить, почему так важны изменения в питании и физической активности.

• Осведомленность о долгосрочных рисках: Знание о потенциальных долгосрочных осложнениях (сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, проблемы с фертильностью) мотивирует к строгому соблюдению рекомендаций и регулярному наблюдению.

Развитие навыков самоконтроля и здорового образа жизни при СПКЯ

Привитие навыков самоконтроля и поддержание здорового образа жизни являются ключевыми для успешной жизни с синдромом поликистозных яичников.

• Дневник самонаблюдения: Ведение дневника менструального цикла, веса, физической активности, а также отмечание появления или изменения симптомов (акне, гирсутизм) помогает подростку активно участвовать в своем лечении и предоставлять врачу ценную информацию.

• Овладение принципами рационального питания: Умение самостоятельно составлять сбалансированный рацион, выбирать полезные продукты и избегать вредных, критически важно для контроля инсулиноустойчивости и веса.

• Формирование привычки к физической активности: Подросток должен найти вид спорта или физической активности, который приносит ему удовольствие, чтобы регулярные тренировки стали неотъемлемой частью его жизни.

• Навыки стрессоустойчивости: Освоение техник релаксации, хобби, общение с друзьями и другие способы снятия стресса помогают поддерживать психоэмоциональное равновесие.

• Активное взаимодействие с врачами: Подросток должен чувствовать себя комфортно, задавая вопросы врачу, обсуждая свои опасения и активно участвуя в принятии решений относительно своего лечения.

Успешное управление синдромом поликистозных яичников — это не просто лечение симптомов, а образ жизни, который позволяет подростку сохранять здоровье, минимизировать риски и жить полноценной жизнью. Регулярная поддержка со стороны медицинских специалистов, семьи и приверженность принципам здорового образа жизни формируют основу для долгосрочного благополучия.

Список литературы

1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. — Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Teede H.J., Misso M.L., Costello M.F., et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018 // Human Reproduction Update. — 2018. — Vol. 33, № 9. — P.1602-1618.
3. Witchel S.F., Oberfield S.E., Pena A.S. Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents: Diagnosis and Treatment Update. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2020. — Vol. 105, № 7. — P.dgaa294.
4. Strauss III J.F., Barbieri R.L. (eds.). Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 8th ed. — Philadelphia: Saunders, 2019.
5. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.